置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的處理

張奎明

置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的處理

張奎明

目的 探討置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的處理措施。方法 回顧分析我院2005年2月至2008年5月間7例置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床麻醉資料。結(jié)果 本組病例均順利完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間24～90 min，平均(55±12)min，麻醉時間35～120 min，平均(72±15)min，術(shù)后蘇醒時間(30±14)min。結(jié)論 置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險大，對麻醉處理要求高，術(shù)前要全面檢測患者凝血功能及認(rèn)真評估患者心肌供血狀態(tài)和心臟功能。

小兒纖維支氣管鏡;丙泊酚;七氟醚

臨床上有的老年冠心病患者同時患有膽囊結(jié)石，需要先行冠狀動脈支架置入術(shù)，然后再擇期行膽囊切除術(shù)。此類患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險大，對麻醉處理要求高。我院在2005年2月至2008年5月間共為7例置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，其中男6例，女3例;年齡56～75歲，平均61.2歲。體重53～88 kg，平均67 kg。心功能ASAⅠ～Ⅱ級6例，Ⅲ～Ⅳ級1例。均有膽囊結(jié)石，其中合并急性膽囊炎2例，慢性膽囊炎4例。并存不穩(wěn)定性心絞痛2例，合并高血壓2例，糖尿病2例，無自覺癥狀，3例。置入冠狀動脈支架5個月至3年6例，術(shù)前6周因急性心肌梗死，急癥手術(shù)置入冠狀動脈支架1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 充分詢問患者病史，既往置入支架類型、數(shù)目、時間以及置入后治療情況，全面檢測患者凝血功能及認(rèn)真評估患者心肌供血狀態(tài)和心臟功能。合并高血壓者術(shù)前使血壓控制在160/100 mm Hg以下。合并心律不齊患者糾正心律失常。合并糖尿病者使血糖控制在11 mmol/L以下。

1.3 麻醉方法 監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓、呼末二氧化碳。常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度和動態(tài)心電圖，電復(fù)律器備用。麻醉誘導(dǎo):靜脈緩注芬太尼5 μg/kg，咪達(dá)唑侖2 mg，β受體阻滯劑依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg。待下頜松弛后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉呼吸機(jī)，輔助呼吸，設(shè)置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持以0.8% ～1.0%異氟烷吸入與靜脈輔助泵入丙泊酚5～6 mg/(kg·h)及每間隔30 min靜脈滴注維庫溴銨0.06 mg/kg。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始期間，有6次患者出現(xiàn)血壓升高30%，使用鈣拮抗劑地爾硫卓2～4 mg/次后，血壓維持正常水平。在做二氧化碳?xì)飧箷r，3例心率加快達(dá)到105次/min，使用艾司洛爾靜脈滴注10～20 mg/次，心率降至80次/min。手術(shù)時間24～90 min，平均(55±12)min，麻醉時間35～120 min，平均(72±15)min，術(shù)后蘇醒時間(30±14)min。拔管時5例患者出現(xiàn)心率加快、血壓上升，給予地爾硫卓2～4 mg/次及艾司洛爾10～20 mg/次后均恢復(fù)至正常水平。

3 討論

嚴(yán)重冠心病患者需要行支架置入治療，約20% ～40%的置入冠狀動脈支架患者可發(fā)生冠狀動脈再狹窄［1，2］，支架內(nèi)形成血栓患者，若施行腹腔鏡手術(shù)會增加心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險。據(jù)報道置入裸支架4～6周內(nèi)是相對安全的，12周后有出現(xiàn)再狹窄的危險;如果是藥物涂層支架則形成血栓的速度較慢，可以在置入支架1年后再施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

如果患者出現(xiàn)新的心絞痛、發(fā)作頻繁或持續(xù)時間長或伴有嚴(yán)重的糖尿病，圍術(shù)期易出現(xiàn)急性心肌缺血引發(fā)死亡，應(yīng)先治療基礎(chǔ)疾病［3，4］。置入支架后常規(guī)使用的抗血小板治療增加術(shù)中出血的風(fēng)險，根據(jù)凝血機(jī)制檢查，可視情況在術(shù)前5～ 7 d停用抗小板治療，改用低分子肝素治療。由于冠心病患者長期服用阿司匹林等抗小板藥物，加上糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，患者血管及組織彈性下降，脆性上升，即使術(shù)前凝血功能檢查正常，術(shù)中仍容易引發(fā)出血。若術(shù)中出血較多時應(yīng)及時輸全血和血小板，慎用收縮血管類和止血類藥物。本組1例患者在術(shù)中出血較多通過輸新鮮全血，即達(dá)到止血目的。對二氧化碳?xì)飧顾碌难獕荷吲c心率增快應(yīng)用β-受體阻斷劑和鈣通道拮抗劑，降低心率，可以降低發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險［5］。術(shù)中吸入0.8% ～1.0%異氟烷，并靜脈持續(xù)泵入丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，能維持穩(wěn)定麻醉。全麻結(jié)束時，患者麻醉逐漸變淺，吸痰及導(dǎo)管刺激氣管黏膜、疼痛及蘇醒應(yīng)激等引發(fā)顯著的心血管反應(yīng)，心率加快、血壓上升，甚至誘發(fā)心律失常，給予地爾硫卓2～4 mg/次及艾司洛爾10～20 mg/次后均恢復(fù)至正常水平，較好地抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)［6］。

［1］ 孫軍燕．冠狀動脈支架及其再狹窄的影像學(xué)評價技術(shù)．中國醫(yī)刊，2008，43(1):24-26．

［2］ 肖麗梅．藥物支架在老年冠心病中的臨床應(yīng)用．實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(1):87-88．

［3］ 佟翠艷．老年冠心病冠脈支架再狹窄相關(guān)因素調(diào)查．解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(4):215-217．

［4］ 萬立．置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉體會．中國臨床醫(yī)生，2010，38(3):48-49．

［5］ 李莉．心肌橋患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理．中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(2):189-190．

［6］ 薛敏儀．異丙酚與曲馬朵用于減輕老年患者氣管拔管期反應(yīng)的作用比較．實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(1):119．

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