前列腺增生患者下尿路功能評(píng)估的意義

韋勝威 李懷富 鄭小青 鄭浩 徐峰

前列腺增生患者下尿路功能評(píng)估的意義

韋勝威 李懷富 鄭小青 鄭浩 徐峰

目的 探討前列腺增生癥(Benign Prostatic Hypertrophy，BPH)患者排尿功能改變方法應(yīng)用國(guó)際前列腺癥狀(International Prostate Symptom Score，I-PSS)評(píng)分表、生活質(zhì)量指數(shù)(Quality of Lift，QOL)評(píng)分表，結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)，檢查1029例BPH患者的自由尿流率、測(cè)定剩余尿量、膀胱充盈期和排尿期壓力、膀胱感覺，評(píng)估膀胱的穩(wěn)定性、順應(yīng)性及逼尿肌功能。結(jié)果 1029例患者中最大尿流率(9.3 ±5.8)ml/s，膀胱順應(yīng)性下降87例(占8.5%);逼尿肌收縮無(wú)力43例(占4.2%)，不穩(wěn)定膀胱(DI)762例(占74.1%)，膀胱出口梗阻(BOO)841例(占81.7%)，膀胱出口梗阻可疑117例(占11.3%)，膀胱出口無(wú)梗阻者81例(占7.8%)，表明BPH可引起膀胱下尿路功能變化。結(jié)論 尿動(dòng)力學(xué)對(duì)判斷下尿路功能狀況，確定排尿功能障礙原因、選擇藥物治療或手術(shù)適應(yīng)證有重要意義。

尿動(dòng)力學(xué);前列腺增生;膀胱出口梗阻

良性前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一，尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)前列腺增生的診斷治療有著重要的指導(dǎo)意義。本報(bào)告回顧分析2002年11月至2010年12月我院泌尿外科1029例良性前列腺增生患者的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 尿動(dòng)力學(xué)資料來源于2002年11月至2010年06月在我科根據(jù)臨床癥狀、體征以及B超檢查初診為BPH，其中有以下情況之一者均予排除;①神經(jīng)系統(tǒng)病變病史，如腦血管疾病、帕金森病、脊髓損傷、糖尿病患者;②尿道狹窄、膀胱結(jié)石和反復(fù)尿道感染患者;③盆腔臟器切除術(shù)后患者;④近期無(wú)服用影響膀胱出口功能藥物。符合上述條件的患者共計(jì)1029例。

1.2 方法 采用Laborie尿動(dòng)力學(xué)檢查儀(AQUARIUSTMXLT版本)，根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(International Confinence Society，ICS)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括自由尿流率、膀胱測(cè)壓、膀胱壓力-流率測(cè)試等。預(yù)約檢查時(shí)，受試者完成I-PSS評(píng)分表、QOL評(píng)分表及連續(xù)兩天的排尿日記，排尿日記的內(nèi)容包括:每次排尿的時(shí)間、每次排尿的尿量、相關(guān)癥狀及事件(如尿急、尿失禁)、飲水次數(shù)及量等。排尿日記對(duì)尿流率測(cè)定的可靠性控制有重要的價(jià)值，從排尿日記可獲得典型的尿量或膀胱容量，為尿流率測(cè)定中的尿量提供參考;行自由尿流率檢查前1 h要求患者飲水約1L，以便在測(cè)試中獲得充足的尿量;待出現(xiàn)較強(qiáng)烈尿意感覺時(shí)開始測(cè)試，告知患者在測(cè)試過程中應(yīng)盡量使尿流固定沖擊集尿器壁上的某一點(diǎn)，避免身體晃動(dòng)、擠壓尿道或施加腹壓對(duì)尿流率曲線的干擾;測(cè)試選用手動(dòng)測(cè)定模式，啟動(dòng)后患者獨(dú)立留在檢查室內(nèi)，站立位進(jìn)行尿流率測(cè)定;尿量不足150 ml者重復(fù)測(cè)試3次。自由尿流率測(cè)試完成后立即插入F7號(hào)膀胱測(cè)壓管和直腸氣囊測(cè)壓管，記錄殘余尿量。膀胱測(cè)壓時(shí)，生理鹽水30 ml/min速度充盈膀胱，觀察膀胱儲(chǔ)尿期和排尿期壓力變化。

1.3 評(píng)價(jià)方法 膀胱出口梗阻(Bladder Outlet Obstruction，BOO)的診斷參照Lim等(1995)提出的 Abrams-Griffiths圖(簡(jiǎn)稱 A-G圖)診斷標(biāo)準(zhǔn)，AG值=PdetQmax-2Qmax。AG值大于40時(shí)判斷為梗阻，小于20時(shí)為非梗阻，20～40者為可疑梗阻，梗阻分級(jí)采用LinPURR列線圖判斷，分0～Ⅵ級(jí)，0～Ⅰ區(qū)為無(wú)梗阻，Ⅱ區(qū)為可疑梗阻區(qū)，Ⅲ區(qū)為輕度梗阻，Ⅳ區(qū)為中度梗阻區(qū)，Ⅴ～Ⅵ區(qū)為重度梗阻區(qū);不穩(wěn)定膀胱(Detrusor Insfability，DI):充盈期無(wú)意識(shí)逼尿肌收縮壓＞15 cmH2O。最大逼尿肌壓小于15 cmH2O為逼尿肌活動(dòng)低下;低順應(yīng)性膀胱:膀胱最大順應(yīng)性(BC)＜20 ml/cmH2O，BC值20～40 ml/cmH2O為正常順應(yīng)性膀胱，BC值＞40 ml/cmH2O為高順應(yīng)性膀胱。

2 結(jié)果

1029例患者I-PSS評(píng)分平均17.8分，QOL評(píng)分平均4.4分，最大尿流率(9.3±5.8)ml/s，膀胱順應(yīng)性下降87例(占8.5%);逼尿肌收縮無(wú)力43例(占4.2%)，不穩(wěn)定膀胱(DI) 762例(占74.1%)，膀胱出口無(wú)梗阻者81例(占7.8%)，膀胱出口梗阻可疑117例(占11.3%)，膀胱出口梗阻841例(占81.7%)，其中282例重度梗阻(占27.4%)。

3 討論

BPH是泌尿外科最常見的疾病之一。大約有50%組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀［1］。主要表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀、排尿后癥狀及相關(guān)合并癥，如尿頻、尿急、尿痛、失禁、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、膀胱結(jié)石以及腎功能損害等。其主要原因是由于前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄，尿道阻力增加，引起膀胱出口梗阻，排尿期膀胱收縮壓力增高，逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌細(xì)胞間出現(xiàn)大量縫隙連接，容易電耦聯(lián)去極化，造成逼尿肌不穩(wěn)定［2］。如出口梗阻長(zhǎng)期未能解除，逼尿肌將逐漸失去代償能力，膀胱順應(yīng)下降，繼發(fā)引起上尿路改變，如腎積水和腎功能損害。BPH患者膀胱順應(yīng)性下降是導(dǎo)致腎積水最重要的因素［3］。BPH的臨床進(jìn)展與慢性腎功能不全之間存在著一定的關(guān)系，有研究顯示BPH的慢性腎功能不全發(fā)生率為 9%［4］。

以往BPH患者的診斷治療主要根據(jù)病史、肛診及超聲提示的前列腺大小，或膀胱尿道鏡察等來判斷，這些檢查基本上都屬于形態(tài)學(xué)的檢查，缺乏對(duì)排尿功能的準(zhǔn)確判斷。而老年男性下尿路癥狀并非均由良性前列腺增生梗阻所致，還可能與逼尿肌功能老化受損有關(guān)［5］。有資料顯示，有下尿路癥狀的前列腺增生患者約20%并不存在BOO。梅驊等報(bào)道在BPH患者中約25% ～30%患者無(wú)BOO，術(shù)后患者癥狀改善不佳是因?yàn)檫@些患者術(shù)前并不存在膀胱出口梗阻［6］。對(duì)無(wú)膀胱出口梗阻的前列腺增生患者手術(shù)并非是最佳治療選擇。因此，術(shù)前了解患者膀胱下尿路功能狀況是必要的，將直接關(guān)系到療效。

尿動(dòng)力學(xué)檢查通過自由尿流率、膀胱測(cè)壓、膀胱壓力-流率分析等可客觀了解患者膀胱下尿路功能狀況，自由尿流率測(cè)試時(shí)當(dāng)最大尿流率(Qmax)小于10 ml/s、10～14 ml/s及大于15 ml/s時(shí)，膀胱出口梗阻的(BOO)可信度分別為90%、67%及30%［7］;貯尿期膀胱壓力測(cè)試可了解膀胱順應(yīng)性改變以及有無(wú)逼尿肌過度活動(dòng)等;排尿期壓力-流率分析是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)際公認(rèn)的指標(biāo)有 A-G值和LinPURR等，可以判斷BPH是否引起B(yǎng)OO提供量化的客觀的指標(biāo)，并且LinPURR圖形可以對(duì)梗阻程度進(jìn)行分級(jí)，這樣壓力-流率分析比傳統(tǒng)的根據(jù)癥狀判斷嚴(yán)重程度更客觀、準(zhǔn)確。根據(jù)LinPURR分級(jí)，梗阻程度越重者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后癥狀改善越明顯，如果LinPURR分級(jí)提示梗阻程度輕，雖然癥狀明顯，TURP術(shù)后癥狀改善程度也會(huì)不滿意［8］。

總之，尿動(dòng)力學(xué)是評(píng)價(jià)前列腺增生下尿路功能最客觀最準(zhǔn)確的方法，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果和I-PSS評(píng)分、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分指導(dǎo)前列腺增生患者的治療方案，增強(qiáng)了治療的針對(duì)性，從下尿路功能的角度出發(fā)，部分患者可避免手術(shù)，從而減少患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，防止過度治療。

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519000 珠海，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科

;李懷富 Email:lifuzh3@163.com