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    腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的臨床分析

    2011-08-15 00:42:18許文景
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2011年12期
    關(guān)鍵詞:電凝紗布開腹

    許文景

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的臨床分析

    許文景

    目的 探討腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血的原因和防治措施。方法 回顧分析30例患者的臨床資料。結(jié)果 本組30例,其中22例術(shù)中鈦夾夾閉止血,4例術(shù)中電凝止血,4例中轉(zhuǎn)開腹;其中2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹痛、腹脹并休克,急診腹腔鏡下探查,為膽囊動(dòng)脈斷端鈦夾松脫,再次行鈦夾夾閉止血,術(shù)后恢復(fù)順利;所有出血病例未發(fā)生膽道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,全部病例均痊愈出院。結(jié)論 熟悉膽囊動(dòng)脈起源,正確辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈變異及合理處理Calot三角解剖結(jié)構(gòu),是減少膽囊動(dòng)脈出血的關(guān)鍵;對不同部位的膽囊動(dòng)脈出血采取不同的措施,大部分膽囊動(dòng)脈出血是能夠在腹腔鏡下得到控制的。

    腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血;預(yù)防;治療

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)中膽囊動(dòng)脈出血往往出血量較大,出血速度較快,術(shù)中處理較為棘手,如處理不當(dāng)可能造成膽道及大血管損傷[1]?,F(xiàn)回顧分析近年來LC中膽囊動(dòng)脈出血30例,分析總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組為我院2006年2月至2010年10月發(fā)生動(dòng)脈出血的30例患者,其中男14例,女16例,年齡24~72歲;發(fā)生原因:游離、剪斷膽囊管時(shí)損傷膽囊動(dòng)脈12例,電凝游離膽囊床時(shí)切斷膽囊動(dòng)脈分支出血6例,損傷膽囊變異血管出血7例,膽囊穿支血管出血5例。

    1.2 處理方法 分離鉗夾住出血點(diǎn),吸引器吸去積血,用電凝止血或用鈦夾準(zhǔn)確將其夾閉。如出血兇猛,則用膽囊或紗布?jí)K壓迫出血部位10~20 min,移去壓迫物,吸去積血,鈦夾夾閉。術(shù)中不能及時(shí)控制出血的,則中轉(zhuǎn)開腹。

    2 結(jié)果

    本組30例,其中22例術(shù)中鈦夾夾閉止血,4例術(shù)中電凝止血,4例中轉(zhuǎn)開腹;其中2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹痛、腹脹并休克,急診腹腔鏡下探查,為膽囊動(dòng)脈斷端鈦夾松脫,再次行鈦夾夾閉止血,術(shù)后恢復(fù)順利;所有出血病例未發(fā)生膽道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,全部病例均痊愈出院。

    3 討論

    3.1 膽囊動(dòng)脈出血的原因 膽囊動(dòng)脈較細(xì)或隱藏于膽囊管后方,術(shù)者未能正確識(shí)別,在處理膽囊管時(shí)將其撕脫或切斷;游離膽囊動(dòng)脈過分“骨骼化”或剪斷膽囊動(dòng)脈時(shí)過分靠近近端鈦夾,導(dǎo)致鈦夾脫落,發(fā)生出血;膽囊動(dòng)脈多起源于肝右動(dòng)脈,并行走于Calot三角內(nèi),此種典型的解剖部位僅占50% ~70%,而膽囊動(dòng)脈解剖變異極為常見;術(shù)者操作技術(shù)不嫻熟,動(dòng)作過于粗暴,反復(fù)盲目游離而導(dǎo)致誤損傷。

    3.2 LC膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理 分離膽囊管時(shí)先從Calot后三角分離,再分前三角,須靠近膽囊頸部解剖膽囊管,當(dāng)與膽囊管并行或位于其后的CA出血時(shí),可有足夠的膽囊管長度和間隙將膽囊管和CA一起夾閉和切斷。分離膽囊管時(shí)可將Hartmann袋牽向外下方,展開Calot 三角分離前三角顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈,辨清后用鈦夾分別夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈,注意后支的CA。膽囊管和膽囊動(dòng)脈處理順序應(yīng)該個(gè)體化[2]。若Calot三角分離后膽囊管和CA清晰可見,將其稍作分離即可上夾,不宜將其骨骼化,若CA和膽囊管緊密粘連,可一并夾閉。若不能顯露膽囊動(dòng)脈,則先處理膽囊管,剩余三角區(qū)的組織用分離鉗分成束條狀給予夾閉。有時(shí)CA細(xì)小未能辨認(rèn),原則上為寧多夾,勿少夾。膽囊三角粘連重的則盡可能用吸引器分離,先分出膽囊管,于膽囊管的內(nèi)側(cè)分出條索狀的組織,在辨清非肝右動(dòng)脈和右肝管后,給予夾閉。膽囊動(dòng)脈出血兇猛時(shí),可用吸引器吸凈,看清后再夾閉,萬不可慌亂盲目夾閉,也可用紗布?jí)浩戎寡?,再移去紗布看清出血部位再處理?]。在電凝剝離膽囊時(shí),粘連重的剝離要有耐心,要靠近膽囊,肝臟面勿太深。對于膽囊床的出血,在出血的近端先分離一下再上鈦夾。肝臟面勿電凝太深,否則易引起肝竇出血而止血困難。若遇術(shù)中肝臟面出血勿電凝,電凝越深越出,此時(shí)用紗布?jí)浩茸詈?對組織結(jié)構(gòu)不清楚,處理膽囊動(dòng)脈出血可能會(huì)損傷周圍膽管或出血量超過500 ml時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),從而最大限度的減少手術(shù)并發(fā)癥[4,5]。

    總之,熟悉膽囊動(dòng)脈起源,正確辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈變異及合理處理Calot三角解剖結(jié)構(gòu),是減少膽囊動(dòng)脈出血的關(guān)鍵;對不同部位的膽囊動(dòng)脈出血采取不同的措施,大部分膽囊動(dòng)脈出血是能夠在腹腔鏡下得到控制的。

    [1] 董山潮.1500例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的分析.腹腔鏡外科雜志,2007,12(4):341.

    [2] 張勇.困難的腹腔鏡膽囊切除術(shù)86例報(bào)道.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(11):70-71.

    [3] 常廷龍.腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血的原因和防治.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):183.

    [4] 趙怡.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及對策.中國醫(yī)藥指南,2010,8(29).

    [5] 李世龍.腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理.中國傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(4):43-44.

    [6] 劉志堅(jiān),段永輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理.中國實(shí)用外科雜志,2006,5(26):380.

    474150河南省鄧州市第一人民醫(yī)院普外科

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