腹部閉合性損傷的臨床診治分析

謝和平

腹部閉合性損傷的臨床診治分析

謝和平

目的 探討腹部閉合性損傷的早期診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院2007年11月至2010年10月處置的72例腹部閉合性損傷患者資料。結(jié)果 手術(shù)治療65例，保守治療7例。治愈出院67例，搶救無效死亡5例。結(jié)論 ①外科醫(yī)生必須盡快了解病情，邊搶救、邊診斷。②結(jié)合腹腔穿刺和床旁B超檢查，是診斷腹部閉合性損傷最有效、簡便、快捷的措施。③根據(jù)病情及時抗休克和手術(shù)，是搶救患者生命的關(guān)鍵。

腹部閉合性損傷;早期診斷;治療

腹部閉合性損傷是常見的外科急腹癥，常合并多臟器損傷，具有隱蔽性，常危及生命，病死率高，早期診斷困難，快速準確的檢查有助于盡快對病情做出正確的判斷，以便采取有效的治療措施，以提高療效。本文就我院2007年11月至2010年10月處置的72例腹部閉合性損傷患者資料，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料組共72例，其中男63例(87.5%)，女9例(12.5%)。腹腔臟器損傷情況:脾破裂37例，肝破裂(包括膽道損傷)14例，胃腸損傷11例，腹膜后血腫2例，腹腔多臟器損傷8例(包括肝臟+脾臟破裂傷6例，肝臟+脾臟+胃腸破裂傷2例)。合并其他器官損傷:骨折31例，顱腦損傷9例，胸部損傷4例，泌尿系統(tǒng)損傷4例。致傷原因:交通事故45例，墜落傷和撞擊傷13例，斗毆14例。

1.2 輔助診斷措施 床旁B超及腹部平片為本組常規(guī)檢查。腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體8例(占胃腸損傷11例的72.7%)。B超檢查58例，陽性率為95.0%。腹腔穿刺69例，陽性率為92.7%。腹部CT檢查35例，陽性率為87.5%。

1.3 處理方法及結(jié)果 本組72例患者中，手術(shù)治療65例，保守治療7例;其中，直接入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)4例(5.5%)，其中肝臟+脾臟破裂傷2例及脾臟破裂傷合并胸部損傷2例，該4例患者均出現(xiàn)嚴重的失血性休克，經(jīng)急診搶救后生命體征仍不穩(wěn)定，如血壓持續(xù)不升等，行急診手術(shù)，手術(shù)效果良好，均治愈出院。搶救無效死亡5例(6.9%)，分別是腹部閉合性損傷合并重度顱腦損傷3例及腹腔多臟器損傷2例。

2 討論

2.1 急救措施 腹部閉合性損傷常伴有同一致傷原因造成的其他解剖部位的損傷即多發(fā)傷，并出現(xiàn)不同程度的休克。因此，需要外科醫(yī)生必須在最短的時間里完成檢傷分類、傷情評估及實施急救?；颊呷朐汉髴?yīng)迅速測量血壓、脈搏、呼吸等生命體征;首先判斷是否存在呼吸道梗阻、張力性氣胸等，這些可立即導(dǎo)致患者死亡的指征必須及時解除，維持呼吸道的通暢、充分通氣、給氧是其他急救的基礎(chǔ)，因此根據(jù)病情的需要予以吸氧、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等。本組常規(guī)予以吸氧，氣管插管8例。無論系單純的閉合性腹部損傷還是兼有多發(fā)傷的患者幾乎都有程度不一的休克，因此積極地糾正休克是搶救治療的核心。通過液體復(fù)蘇早期合理地擴容，把握創(chuàng)傷后1 h黃金時刻是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵;而穩(wěn)定血流動力學(xué)，糾正氧債是休克復(fù)蘇的目標［1］。應(yīng)考慮在配血的同時即以快速、大量補充血容量為主，先以平衡液快速滴入，在1 h內(nèi)輸入1500～2000 ml，必要時再快速加壓輸入新鮮全血4～6個單位，同時補充膠體液，晶膠之比以3∶1效果較好。這樣，不但可以維持心、腦、肝、腎等重要臟器的血供及功能，還可以維持休克糾正的指標(Hb在100 g/L，血細胞比容在0.30～0.35，血乳酸低于2 mmol/L)。

2.2 腹部閉合性損傷的早期診斷 腹部閉合性損傷的患者，由于致傷暴力大、致傷原因復(fù)雜多樣、傷情危重且有多發(fā)傷的存在，給診斷帶來較大困難，容易導(dǎo)致漏診、誤診、傷情評估不足、診治順序不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。因此，要求外科醫(yī)生在遵循“搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則”［2］下，采取邊診斷、邊救治，再診斷、再救治的思路，于積極搶救的同時盡可能地結(jié)合簡明的病史、細致的體檢、必要的輔診，以早期、及時、準確地診斷，為后續(xù)手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)。早期診斷要點:①是否有腹內(nèi)臟器損傷;②可能是何種臟器損傷及損傷程度;③應(yīng)采取何種治療措施［3］。腹內(nèi)臟器損傷的典型表現(xiàn)為:①早期出現(xiàn)休克征象;②有明顯的腹膜刺激征;③有氣腹表現(xiàn);④出現(xiàn)移動性濁音;⑤直腸指診指套染血;⑥腹腔穿刺陽性。另外根據(jù)傷情，選擇性作X線、超聲、CT、選擇性血管造影、無氣腹腔鏡等檢查，可進一步提高確診率［4］。

2.2.1 重視病史采集，全面細致體檢 在搶救間隙向患者或家人了解受傷時間、部位、受傷機制以及患者的自覺癥狀，病史采集盡可能詳細，做出臨床初步診斷。

2.2.2 利用有效的輔助檢查 由于腹部損傷形式的多樣性與癥狀、體征的相對單一性，加之該類患者不宜做過多的輔助檢查，故欲對所有病例均完全診斷明確似乎不切實際。腹腔穿刺和床旁B超檢查，對腹部閉合性損傷患者的診斷有較大的幫助。腹腔穿刺比許多現(xiàn)代設(shè)備檢查手段更簡便、快捷，可立即獲得第一手資料，減少往返搬動患者，也無需患者站立，且適應(yīng)證寬，并發(fā)癥少。本組腹腔穿刺陽性率和正確診斷率達92.7%(與剖腹探查術(shù)后相比較)。只要操作準確，腹腔穿刺陽性結(jié)果有肯定的診斷價值;當(dāng)然，陰性結(jié)果者則不能完全排除腹部的異常，應(yīng)視情況反復(fù)多次及多部位穿刺。床旁B超檢查除簡便、快捷外，還具有無創(chuàng)及良好的靈敏性、特異性和正確性等優(yōu)點，免除了運送途中的危險并爭取到了寶貴的搶救時間。本組床旁B超檢查診斷58例，陽性率為95.0% (與剖腹探查術(shù)后相比較)。結(jié)合腹腔穿刺和床旁B超檢查，多數(shù)患者均可及時獲得正確的診斷。另外立位腹平片如出現(xiàn)膈下游離氣體，可以作為空腔臟器破裂的有力佐證。

2.3 腹部閉合性損傷的治療

2.3.1 手術(shù)治療 腹部閉合性損傷治療要同時兼顧腹部損傷和合并傷，不要被合并傷掩蓋了腹部損傷。必須首先處理對生命威脅最大的損傷。手術(shù)次序一般按胸、腹、腦、四肢、脊柱進行［5］。在急診處理閉合性腹部損傷患者時，應(yīng)根據(jù)閉合性腹部損傷病情的輕重采取不同的措施。①對已確診為閉合性腹部損傷的患者，在短時間內(nèi)抗休克后血壓仍不平穩(wěn)者，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員護送下急送手術(shù)室，在抗休克的同時行剖腹探查術(shù)。在進入腹腔時，根據(jù)有無氣體溢出、氣味、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移方位或血塊的集中處，初步診斷有無胃腸或?qū)嵸|(zhì)性器官的破裂，進行初步定位。手術(shù)中探查要仔細，術(shù)前判斷臟器損傷類型，單個或多個損傷以及損傷程度［6］。待全面統(tǒng)計探查所得傷情后，按照先止血后修補的原則對損傷進行處理。本組中有4例(肝臟+脾臟破裂傷2例及脾臟破裂傷合并胸部損傷2例)患者，系直接入急診科手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，從而縮短了術(shù)前時間和減少了運送途中的危險，取得了良好效果，均治愈出院。值得引起重視的是，腹部閉合性損傷伴有多發(fā)傷且病情嚴重的患者，相關(guān)科室的反復(fù)會診指導(dǎo)治療，可能會延誤手術(shù)的最佳時機而導(dǎo)致死亡，此時由普外科醫(yī)生協(xié)同主要科室在急診手術(shù)室進行手術(shù)治療，在嚴格遵循“搶救生命第一，保全器官第二，先止血，后修補”的原則下，必要時可分組同時行腦、胸、腹等部位手術(shù)。經(jīng)急診搶救治療后，閉合性腹部損傷患者生命體征平穩(wěn)，決定急診手術(shù)或保守治療。對于以腹部為主的多發(fā)傷，需先由相關(guān)?？茣\。

2.3.2 保守治療 對于臨床表現(xiàn)不典型或診斷不明確而又高度懷疑腹部閉合性損傷的患者，同時生命體征平穩(wěn)且無緊急剖腹探查指征的患者，應(yīng)密切觀察，可進一步追問病史，進行以腹部為主的全身檢查并充分利用相關(guān)輔助檢查，以期達到明確診斷的目的。動態(tài)密切觀察病情是留觀的重點，包括生命體征、腹痛、反復(fù)多次的血常規(guī)(Hb、HCT)及超聲X線檢查等，嚴防漏診。在觀察治療期間出現(xiàn)以下情況，應(yīng)終止觀察，并及時進行手術(shù)探查［7］:①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者。②腸蠕動逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。③全身情況有惡化趨勢者，血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)不穩(wěn)定甚至下降者。④紅細胞計數(shù)進行性下降者;積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。

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