蔣靖蘭 朱本陽(yáng)
(河南省永城市人民醫(yī)院,河南永城476600)
隨著高速公路和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展,創(chuàng)傷尤其是腹部創(chuàng)傷呈持續(xù)上升趨勢(shì),且創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度顯著增加,其威脅日漸突出。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的救治成功與否,時(shí)間是關(guān)鍵,特別是傷后最初60min被稱為創(chuàng)傷急救的“黃金1小時(shí)”[1]。因此早期診斷和及時(shí)處理,是降低腹部創(chuàng)傷死亡率和傷殘率的重要因素。2007年3月~2010年6月筆者所在科室共收治腹部創(chuàng)傷患者58例?,F(xiàn)報(bào)道如下。
本組58例患者,男41例,女17例,年齡20~55歲,致傷就診時(shí)間30~120min。致傷因素:交通事故31例,墜落傷19例,刀砍傷8例。損傷情況:脾破裂25例,肝破裂18例,腹膜后出血12例,腸系膜出血3例。
1.2.1 快速做出傷情評(píng)估 護(hù)士迎接病員時(shí),應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)根據(jù)患者的癥狀和體征迅速評(píng)估傷情[2]。詢問(wèn)的同時(shí),立即解開(kāi)患者的衣褲,檢查患者有無(wú)氣道堵塞,呼吸的幅度和頻率,體表有無(wú)出血,生命體征及意識(shí)情況。
1.2.2 開(kāi)放性傷口的處理 腹部創(chuàng)口立即行無(wú)菌包扎,脫出的內(nèi)臟不要立即納入腹腔,可用無(wú)菌紗布覆蓋,扣上清潔彎盤,待進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)一步處理。
1.2.3 快速準(zhǔn)確地執(zhí)行急救程序 ①合理用氧:保持呼吸道通暢及給氧,及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)行氣管插管。②抗休克治療:快速補(bǔ)充血容量,如疑有內(nèi)臟傷者,應(yīng)迅速抽血做血型和交叉配血試驗(yàn),開(kāi)通2~3條靜脈通道快速輸液、輸血。③對(duì)于病情不穩(wěn)定者,不宜搬動(dòng),應(yīng)給予床邊X線、B超檢查,以明確診斷。④一經(jīng)確診,禁食、禁水,必要時(shí)給予腸胃減壓。一旦決定手術(shù),應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,行剖腹探查術(shù)。⑤按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防和治療腹腔感染。開(kāi)放性創(chuàng)傷,應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。⑥嚴(yán)密觀察手術(shù)指征。出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)檢查:腹痛不消失,反而逐漸加重或范圍擴(kuò)大;腹部出現(xiàn)固定性壓痛,反跳痛和腹肌緊張;腸鳴音減弱或消失,出現(xiàn)腹脹;全身情況有惡化趨勢(shì),出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率上升;逐漸出現(xiàn)貧血,血壓有下降趨勢(shì)。⑦病情觀察:定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化,一般每15~20min測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次,并進(jìn)行前后對(duì)比,有無(wú)進(jìn)行性惡化的趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化;密切觀察腹部情況,一般每30min檢查一次腹部體征。注意腹膜刺激征的程度和范圍的變化,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無(wú)移動(dòng)性濁音等;有胃腸減壓者,注意胃管是否通暢,并觀察引流液的顏色、性狀和量,疑有腹膜內(nèi)出血者,應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。⑧用藥觀察及護(hù)理:腹部外傷觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,以免掩蓋病情,不利于觀察處理;使用抗生素時(shí)要觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。
1.2.4 一般護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半坐臥位,避免隨便搬動(dòng),以免加重病情;②做好心理護(hù)理,消除緊張和恐懼心理;③保持呼吸道通暢防窒息,及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)氣管插管;④診斷未明確前禁止灌腸,以免有大腸損傷時(shí)加重污染。禁食期間應(yīng)合理靜脈補(bǔ)充液體,保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
本組搶救成功51例,死亡7例。
創(chuàng)傷患者有三個(gè)死亡高峰和六大并發(fā)癥。三個(gè)死亡高峰:一是創(chuàng)傷后數(shù)分鐘內(nèi);二是受傷數(shù)分鐘至1h內(nèi),被稱為搶救危重患者的“黃金時(shí)刻”,是救治成敗的關(guān)鍵;三是在傷后數(shù)日至數(shù)周內(nèi),多因繼發(fā)感染、重要臟器功能衰竭而死亡。六大并發(fā)癥:是指受傷后發(fā)生的創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、ARDS、嚴(yán)重心律失?;蛐墓δ芩ソ?、肝腎功能障礙及繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染等,死亡率極高。
提高腹外傷的搶救成功率,降低死亡率的關(guān)鍵是早期診斷和合理及時(shí)的治療,爭(zhēng)取在“黃金1小時(shí)”內(nèi)糾正休克使患者的生命體征平穩(wěn),同時(shí)做好患者的急診搶救、手術(shù)中及手術(shù)后的監(jiān)護(hù)工作。
對(duì)于腹外傷患者,護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情并準(zhǔn)確記錄,及時(shí)提供病情的動(dòng)態(tài)信息,做到有預(yù)見(jiàn)性的觀察病情,針對(duì)癥狀、體征及指標(biāo)等認(rèn)真評(píng)估,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告,協(xié)助醫(yī)生診斷。
突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷,使患者產(chǎn)生恐懼和悲觀情緒,護(hù)理人員應(yīng)以熱情、誠(chéng)懇的態(tài)度安慰患者并做好宣教工作,使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。
[1]蘇蘭若,李丹.臨床??谱o(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:89.
[2]Lewis AM.Trauma triad of death[J].Emergeucy Nursing,2000,30(3):62-64.