維持性血液透析患者高血壓相關因素與對策

董雪

（遼寧省營口市中醫(yī)院血液透析科，遼寧營口115000）

維持性血液透析（MHD）患者高血壓發(fā)生機制很多，但其最主要的三方面原因為水鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活以及交感神經(jīng)興奮過度。此外，貧血、甲狀旁腺功能亢進、自主神經(jīng)病變、降壓藥物的使用、尿毒癥毒素、促紅素的使用等均可影響透析患者的血壓[1]，其中50%以上患者高血壓的原因為容量依賴性高血壓。

美國ESRD人群已達30萬，其中75%的血液透析（HD）患者合并高血壓。國內(nèi)大型調(diào)查顯示，MHD患者高血壓發(fā)生率為81.5%[2]。我國有學者報道，超過75%血液透析患者在接受降壓藥物治療，但是血壓控制并不樂觀，仍有53%的患者透析前SBP≥150mmHg，17%的患者DBP≥90mmHg[3]。

心血管疾病是MHD患者的主要死亡原因，而高血壓是ESRD患者發(fā)生心血管疾病的主要危險因素[4]。血液透析患者由于長期的高血壓、貧血、甲狀旁腺亢進、尿毒癥毒素、鋁中毒、酸中毒、動靜脈內(nèi)瘺及透析本身等因素，可以造成心臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)變化、冠狀動脈儲備功能降低、心肌間質(zhì)纖維化，造成左室肥厚以及發(fā)生各種心律失常，甚至心力衰竭、心臟猝死。研究發(fā)現(xiàn)平均動脈壓每升高10mmHg，左心室肥厚以及新生心臟疾病的發(fā)生率亦相應增加3.9%[5]。

目前K/DOQI推薦的目標值是透析前血壓為140/90mmHg；英國腎臟病學會推薦的目標值是透析前血壓為140/90mmHg，透析后血壓為130/80mmHg。目前透析中心的標準血壓測量方法是在患者透析前取坐位，在非造瘺側(cè)上臂使用汞柱式血壓計測量3次血壓，取其平均值。即便如此，患者透析間期體重增加、發(fā)生睡眠窒息、伴發(fā)夜間高血壓、不能同時測量兩側(cè)上肢的血壓以及明顯的“白大衣現(xiàn)象”等仍可造成患者在透析間期和透析期間血壓較大的變化，可能提供完全不同的診斷和預后信息。ABPM是目前評價MHD患者高血壓最為準確的方法。通常24h ABPM能較全面地監(jiān)測患者24h的血壓變化，尤其是能發(fā)現(xiàn)夜間血壓的改變，而夜間收縮壓和脈壓的變化是心血管疾病危險的強預測因子。

患者體重穩(wěn)定以及維持良好的體內(nèi)鈉平衡對于血壓控制至關重要，因此要嚴格限制鹽和水的攝入。透析間期體重增加在2.5～3.0kg之間比較理想，而實際中應根據(jù)患者的干體重以及患者透析并發(fā)癥的情況而定。

調(diào)節(jié)透析液鈉濃度可以減輕透析中的癥狀和控制血壓。有研究結(jié)果顯示，在同樣低鈉飲食的前提下，逐漸調(diào)低透析液鈉濃度到預定值，可以取得控制高血壓的良好療效。對經(jīng)HD超濾脫水達理想干體重后血壓仍無明顯降低者，采用降低透析液電導度（鈉濃度）的辦法取得了良好效果。

有20%～30%的腎衰患者因定期應用促紅細胞生成素出現(xiàn)高血壓或原有的高血壓進一步惡化。其機制包括血液黏滯度增加、內(nèi)皮素釋放、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的激活以及對腎臟阻力血管直接的血管加壓效應。因此ESRD患者貧血沒有必要完全徹底糾正，應定期測定血色素及紅細胞壓積，并注意觀察口唇、指甲色澤以及血液透析管路內(nèi)血液顏色，及時調(diào)整促紅素用量，防止血色素過高引起血壓升高。

降低透析液鈣離子濃度有利于血壓控制。血清離子鈣濃度降低，鈣內(nèi)流減少，從而使心肌收縮力減少并降低外周血管阻力，還可以促進甲狀旁腺分泌，而PTH血管擴張作用可以拮抗去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ，從而降低血壓[6]。

利尿劑很少應用于透析患者，對于有一定殘余腎功能的患者，袢利尿劑有利于患者維持透析間期體重以及血壓的控制。

最近一項研究顯示，美國72%透析患者應用降壓藥，其中48%的患者應用鈣離子通道阻滯劑、24%應用ACEI、21%的患者應用β受體阻滯劑。許多研究表明，ACEI/ARB以及β受體阻滯劑對MHD患者具有血壓以外的心血管保護作用，可以控制平均動脈壓，防止左室肥厚，顯著降低透析患者的死亡率。因此強調(diào)MHD患者應使用ACEI/ARB或β受體阻滯劑以降低其心血管事件及病死率。但ACEI可以引起嚴重的高鉀血癥、增加對透析膜的過敏反應和加重貧血，限制了ACEI類藥物在透析患者中的應用。

對頑固性和難以控制的伴高血壓的透析患者應加用更強有力的降壓藥物，如血管擴張劑和α受體阻斷劑。

總之，MHD患者高血壓發(fā)生涉及眾多機制，其中容量擴張是首要的原因，對患者進行反復教育和指導低鹽飲食；控制透析間期體重增長；定期評估和調(diào)整干體重，是治療MHD高血壓的基本措施。此外還要注意與血鈣、甲狀旁腺激素水平及應用EPO治療相關的因素。降壓藥的選用應考慮到對靶器官特別是心血管系統(tǒng)的保護，充分控制血壓將有利于改善患者的預后。

[1]李世軍，姚小丹.慢性腎功能不全高血壓的發(fā)病機制[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，（2）：176-179.

[2]戴兵，梅長林.透析高血壓發(fā)病機制及治療進展[J].中國血液凈化，2007，6（1）：5-7.

[3]王志剛.血液凈化學[M].北京：科學技術(shù)出版社，2003：248-276.

[4]鄧雪梅.個體化血液透析質(zhì)量管理 [J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（11）：123-124.

[5]Foley RN，Parfrey PS，Harnett JD，et al.Impact of hypertension on cardiomyopathy，morbidity and mortality in end stage renal disease[J]. Kidney Int，1996，49：1379-1385.

[6]孫魯英，左力，王梅，等.不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡及甲狀旁腺素的影響[J].中華腎臟病雜志，2004，6（3）：210-213.