急性胰腺炎診治體會(huì)

李建芳

（云南省昆明消防學(xué)校衛(wèi)生隊(duì)內(nèi)科，云南昆明650208）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）起病急，臨床表現(xiàn)及其病程、預(yù)后復(fù)雜多變，病死率及誤診率高，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查，就有30%～40%的患者被漏診[1]。急性胰腺炎是一個(gè)較常見的極為嚴(yán)重的急腹癥，其病死率高，診斷治療成功的關(guān)鍵是明確病因，根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的措施。自2003年12月～2004年06月共收治急性胰腺炎46例，由于得到早期及時(shí)診斷治療，因此取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者，男33例，女13例，年齡26歲～78歲，平均52歲。46例均經(jīng)CT檢查確診：急性水腫性胰腺炎35例，急性出血性胰腺炎11例，有膽結(jié)石25例，大量飲酒和暴食6例，其他15例。46例患者均以上腹痛就診，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左，疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣，疼痛向背部、肋部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱。

1.2 治療方法

1.2.1 發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。常規(guī)禁食，使胰腺處于“休息狀態(tài)”，可減輕胃腸功能紊亂所引起的嚴(yán)重胃潴留和改善腹脹。1.2.2 鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療；在嚴(yán)密觀察病情下，可注射杜冷??；不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，6542等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

1.2.3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素以及胰腺內(nèi)分泌和外分泌，減少內(nèi)臟血流，抑制膽囊和小腸的分泌等作用，還可以松弛Oddi括約肌、抑制血小板活化因子的釋放、減輕毛細(xì)血管的外滲、如奧曲肽、施他寧等[2]，停藥指征為：臨床癥狀改善、腹痛消失、血清淀粉酶活性降至正常。另外，國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用生長(zhǎng)激素聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎，取得了滿意的療效[3]。抑制胰酶活性這類藥物應(yīng)盡量早期應(yīng)用，臨床常用藥物有烏司他丁，能同時(shí)獨(dú)立抑制多種酶的活性，能夠減輕急性胰腺炎時(shí)的癥狀。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此主張其在重癥急性胰腺炎時(shí)使用。

1.2.4 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。

1.2.5 抗生素應(yīng)用 對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥。

1.2.6 預(yù)防和治療腸道衰竭 對(duì)于急性胰腺炎患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病情允許下，盡可能早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

1.2.7 中醫(yī)中藥 中藥清胰湯口服或通過胃管注入，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及膽汁和胰液的排出，增加排便次數(shù)，減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低胰管壓力[4]。

1.2.8 手術(shù)治療 對(duì)于重癥病例，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療的指征。

1.2.9 其他 營(yíng)養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)，預(yù)防和處理并發(fā)癥。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，46例急性胰腺炎患者中有40例治愈，占86.9%；1例因年齡大且合并有冠心病，來院時(shí)已昏迷，治療3d后死亡，占2.2%；5例合并有膽結(jié)石的在病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，占10.9%。

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要是由于胰酶對(duì)胰腺的自我消化及對(duì)其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官功能障礙。血尿淀粉酶值的高低與胰腺病變的輕重不一定成正比。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，由于胰腺腺泡的嚴(yán)重破壞，淀粉酶的生成減少，血、尿中的淀粉酶值反而不高，易于誤診，應(yīng)當(dāng)注意。故在診治過程中應(yīng)注意：（1）本病起病急、發(fā)展快，有部分化驗(yàn)檢查需一定時(shí)間才有結(jié)果，故在高度懷疑急性胰腺炎時(shí)，應(yīng)盡早使用抑制胰酶活性和胰酶抑制劑藥物，否則容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；（2）積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食，若病因不祛除?？蓮?fù)發(fā)；（3）對(duì)于年齡大、低血壓時(shí)間較長(zhǎng)、低鈣血癥患者多預(yù)后不良，經(jīng)積極救治而幸免于死者多遺留不同程度的胰腺功能不全；（4）在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能做出準(zhǔn)確判斷。故CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法；（5）如果動(dòng)態(tài)復(fù)查CT可顯示胰腺炎的演變過程，從而指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：532-534.

[2]劉芳，艾中立，張愛玲.生長(zhǎng)抑素十四肽治療重癥急性胰腺炎的療效分析[J].臨床外科雜志，2001，9（2）：108-111.

[3]張群華，蔡端，倪泉興，等.生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用治療重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（2）：111-113.

[4]楊冬英，魏紅亞，徐惠萍.中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎32例臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2007，35（354）：49-50.