經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線：目前認(rèn)識和建議（2011年修訂版）

王方正 馬堅 黃德嘉 黃從新 曹克將 華偉 沈法榮 吳立群 宿燕崗 楊杰孚 王景峰 陳泗林 陳柯萍 張澍代表中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏學(xué)組

1 經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線發(fā)展簡介

隨著電子技術(shù)的發(fā)展，心內(nèi)植入型電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED），包括起搏器與植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的植入量日益增加，相關(guān)的臨床問題也隨之增多，例如CIED的感染、導(dǎo)線故障、靜脈血栓形成等。特別是感染，輕者為局部囊袋腫脹、化膿、破潰，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致菌血癥、血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線和取出脈沖發(fā)生器是唯一有效的根治感染的方法。臨床上最早應(yīng)用的拔除方法是直接牽引法[1-4]，通過術(shù)者的手拉、重物懸吊或膠布固定法，直接牽引血管外的皮下導(dǎo)線。少數(shù)病例則是經(jīng)靜脈途徑，通過活體組織檢查鉗、豬尾導(dǎo)管或套圈導(dǎo)管（snares）牽引心腔內(nèi)導(dǎo)線。直接牽引法有時需持續(xù)數(shù)天或數(shù)周之久，成功率極低，常發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥（如導(dǎo)線斷裂、心內(nèi)膜和三尖瓣葉的撕裂、心臟破裂、心臟壓塞，甚至死亡）[5]。

到20世紀(jì)80年代后期，血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)（intravascular countertraction techniques）逐漸應(yīng)用于臨床[6-9]，在經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線的發(fā)展中具有里程碑樣的意義。通過一整套標(biāo)準(zhǔn)化的拔除工具，例如使用鎖定鋼絲（locking stylet）和雙層套疊式擴(kuò)張鞘管(telescoping sheaths)可以沿植入導(dǎo)線的原靜脈途徑，或經(jīng)下腔靜脈途徑使用長鞘管(long sheaths)、可控圈套鋼絲(snares)和捕抓網(wǎng)籃導(dǎo)管(retrieval baskets)[10]，可以拔除不同情況下的各種導(dǎo)線。特別是近十余年，更多的拔除工具和技術(shù)應(yīng)用于臨床，例如激光鞘管（laser sheaths）、射頻電流套管（radiofrequency sheaths）、旋轉(zhuǎn)式螺紋尖端鞘管（rotating threaded tip sheaths）等[11-13]，進(jìn)一步提高了導(dǎo)線拔除的成功率。

由于經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線可能會出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，限制了此項技術(shù)的應(yīng)用和推廣， 2000年4月北美心電生理和起搏學(xué)會（現(xiàn)改稱美國心律學(xué)會，HRS）頒布了關(guān)于拔除導(dǎo)線的指南[14]，提出了拔除導(dǎo)線的裝備、人員培訓(xùn)、適應(yīng)證、療效及并發(fā)癥等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；近期，在2000年指南的基礎(chǔ)上，HRS導(dǎo)線拔除專家委員會結(jié)合近10年研究結(jié)果，2009年5月發(fā)布新的經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除指南（新指南）[15]。在2002年，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會的心內(nèi)膜導(dǎo)線拔除專家工作組，發(fā)表了“經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線：目前認(rèn)識和處理建議”[16]。結(jié)合近年的臨床經(jīng)驗與HRS的新指南，工作組再次修訂了關(guān)于拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線的處理建議。

2 相關(guān)的名詞解釋

2.1 除去導(dǎo)線（lead removal）

采用任何一種方法將已植入的起搏器或除顫器導(dǎo)線取出體外，包括導(dǎo)線的移出和拔除。

2.2 移出導(dǎo)線（lead explant）

對于植入時間1年內(nèi)的導(dǎo)線，經(jīng)原植入靜脈途徑和僅使用植入時所提供的器具，稍加外力牽引便從靜脈取出。

2.3 拔除導(dǎo)線（lead extraction）

必須使用專門工具或更為復(fù)雜的操作過程將導(dǎo)線經(jīng)靜脈取出。包括：（1）不論導(dǎo)線植入時間的長短，使用除植入時器械包以外的特制專門工具，如專用鎖定鋼絲、具有或不具有切割能力的套管（金屬套管、激光套管、射頻電流套管）、圈套、捕抓器械等，除去導(dǎo)線或?qū)Ь€的斷片；（2）不經(jīng)過原植入的靜脈途徑除去導(dǎo)線；（3）除去植入1年以上的任何導(dǎo)線。對于ICD導(dǎo)線，即使植入時間＜1年，可能仍需要專門的工具拔除。

2.4 拔除導(dǎo)線途徑（lead extraction approach）

通常拔除導(dǎo)線是從原植入的靜脈通路，然而有時需要選擇其他靜脈，例如股靜脈、頸靜脈等。

3 經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的適應(yīng)證

在血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)的形成和應(yīng)用初期，Byrd等[17]最先提出了拔除導(dǎo)線的適應(yīng)證。直至2000年，北美心電生理和起搏學(xué)會發(fā)表了關(guān)于拔除導(dǎo)線的指南，修訂了Byrd等的標(biāo)準(zhǔn)，將經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的適應(yīng)證分為：一致公認(rèn)必須拔除的導(dǎo)線（I類）；通常需要拔除的導(dǎo)線，但權(quán)衡利弊，仍存有爭議（II類）；一致公認(rèn)不需要拔除的導(dǎo)線（III類）。隨著CIED植入的大量增加，不可避免地導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的增多；同時，隨著經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線技術(shù)、技巧的成熟以及長期療效的觀察，增加了對處理導(dǎo)線故障,對拔除導(dǎo)線風(fēng)險、獲益、適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識。由此，2009年HRS發(fā)展并完善了導(dǎo)線拔除的適應(yīng)證，按照不同拔除導(dǎo)線的適應(yīng)證進(jìn)行分類，具體如下：

3.1 感染

3.1.1 I類適應(yīng)證（建議將器械和導(dǎo)線完全去除）

（1）所有明確CIED感染的患者，例如累及瓣膜的心內(nèi)膜炎、累及導(dǎo)線的心內(nèi)膜炎或菌血癥等。

（2）所有有CIED囊袋感染證據(jù)的患者，包括囊袋膿腫、器械侵蝕、皮膚粘連、慢性竇管形成，即使臨床上沒有靜脈內(nèi)導(dǎo)線系統(tǒng)受累的證據(jù)。

（3）所有累及瓣膜的心內(nèi)膜炎患者，即使沒有明確導(dǎo)線和/或器械受累的證據(jù)。

（4）隱匿性革蘭陽性菌血癥（非污染造成）患者。

3.1.2 IIa類適應(yīng)證（完全去除整個器械與導(dǎo)線是合理選擇）

持續(xù)的隱匿性革蘭陰性菌血癥患者。

3.1.3 III類適應(yīng)證（不建議去除CIED系統(tǒng)）

（1）淺表或切口感染，未累及器械和/或?qū)Ь€時。

（2）治療來自其他病灶而非CIED所引起的菌血癥時。

3.2 慢性疼痛

IIa類適應(yīng)證

器械植入或?qū)Ь€進(jìn)入部位的嚴(yán)重慢性疼痛導(dǎo)致患者明顯不適，藥物或外科治療無效且沒有其他可接受的選擇時，去除器械和/或?qū)Ь€是合理的。

3.3 靜脈血栓或靜脈狹窄

3.3.1 I類適應(yīng)證（建議將導(dǎo)線完全去除）

（1）臨床上發(fā)生與導(dǎo)線或?qū)Ь€殘端上血栓形成有關(guān)的嚴(yán)重血栓栓塞事件。

（2）雙側(cè)鎖骨下靜脈或者上腔靜脈閉塞，需要經(jīng)靜脈植入新導(dǎo)線時。

（3）計劃植入靜脈內(nèi)支架，而該靜脈內(nèi)已放置了導(dǎo)線時，應(yīng)去除導(dǎo)線，避免導(dǎo)線陷入血管壁。

（4）由于上腔靜脈狹窄或閉塞出現(xiàn)明顯癥狀。

（5）放置新導(dǎo)線時因同側(cè)靜脈閉塞，導(dǎo)致新導(dǎo)線無法進(jìn)入靜脈內(nèi)，同時使用對側(cè)靜脈有禁忌證（例如對側(cè)有動靜脈瘺/分流或乳腺切除術(shù)后等）

3.3.2 IIa類適應(yīng)證（去除導(dǎo)線是合理選擇）

放置新導(dǎo)線因同側(cè)靜脈閉塞時，導(dǎo)致新導(dǎo)線無法進(jìn)入靜脈內(nèi)，用對側(cè)靜脈沒有禁忌證時。

3.4 棄用導(dǎo)線（有或無功能）

3.4.1 I類適應(yīng)證（建議將導(dǎo)線完全去除）

（1）因?qū)Ь€殘留導(dǎo)致的危及生命的心律失常。

（2）因?qū)Ь€的設(shè)計或異常，如果仍保留在原部位使患者處于危險中（例如Telectronics ACCUFIX J導(dǎo)線斷裂而突出時）。

（3）導(dǎo)線干擾植入器械的正常工作。

（4）導(dǎo)線干擾惡性腫瘤的治療（放療和/或外科手術(shù)）。

3.4.2 IIa類適應(yīng)證（去除導(dǎo)線是合理選擇）

如果CIED的植入需要一側(cè)靜脈內(nèi)放置4根以上的導(dǎo)線，或者上腔靜脈內(nèi)需要通過5根以上導(dǎo)線時。

3.4.3 IIb類適應(yīng)證（去除導(dǎo)線是可以考慮的選擇）

（1）廢棄的有功能的導(dǎo)線使患者面臨可能干擾CIED正常工作的風(fēng)險。

（2）因?qū)Ь€的設(shè)計或異常，如果仍保留在原部位可能將來會導(dǎo)致患者處于危險中（例如Telectronics ACCUFIX J導(dǎo)線未突出時）。

（3）導(dǎo)線功能正常，但未被使用（例如右心室起搏導(dǎo)線升級為ICD后）。

（4）患者需要進(jìn)行特殊檢查（例如磁共振）進(jìn)行疾病診斷，因CIED系統(tǒng)的存在不能進(jìn)行，而又沒有其他可替代的檢查時。

（5）為了植入可以進(jìn)行磁共振檢查的CIED系統(tǒng)時。

3.4.4 III類適應(yīng)證（不建議去除導(dǎo)線）

（1）對于保留有功能而多余導(dǎo)線的患者，如果預(yù)期生存時間少于1年。

（2）已知導(dǎo)線是經(jīng)非正常靜脈和心臟結(jié)構(gòu)植入（如鎖骨下動脈、主動脈、胸膜、心房、心室壁或縱隔）。如果臨床情況緊急，可能需要其他技術(shù)包括外科支持。

以上為經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除的適應(yīng)證，同時臨床判定適應(yīng)證時，還應(yīng)該綜合考慮以下狀況[15，18-20]：（1）患者的年齡、性別；（2）患者基本狀況，包括基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)、是否合并其他系統(tǒng)疾病等；（3）贅生物大?。唬?）導(dǎo)線拔除術(shù)者的臨床經(jīng)驗；（5）導(dǎo)線纖維化的厚度；（6）導(dǎo)線的數(shù)量；（7）導(dǎo)線粘連物的鈣化；（8）導(dǎo)線的脆性、一般狀況和物理特性；（9）導(dǎo)線植入時間。其中，患者的狀況以及術(shù)者的臨床經(jīng)驗尤為重要。另外，值得提出的是，隨著心臟再同步治療的廣泛使用，心臟靜脈內(nèi)導(dǎo)線的拔除日益受到關(guān)注。有些研究顯示，通過激光等新技術(shù)的使用，冠狀靜脈竇導(dǎo)線可安全拔除[21-22]，但目前尚無確切資料對非心內(nèi)膜導(dǎo)線拔除的適應(yīng)證進(jìn)行詳細(xì)闡述。

拔除導(dǎo)線是一項風(fēng)險較高的有創(chuàng)性治療措施，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。對于具體病例，一定要再三權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；以個體化治療為原則，充分評價臨床治療指征的強(qiáng)弱、早期和長期的療效以及介入本身所帶來的風(fēng)險這三方面關(guān)系，確定治療方案?？偠灾?，CIED感染導(dǎo)線拔除的緊迫性更為強(qiáng)烈；而對于廢棄的或是不需要的導(dǎo)線的拔除，應(yīng)更多地考慮臨床風(fēng)險，盡量不予拔除；對于棄用導(dǎo)線，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[23-24]，根據(jù)患者臨床情況，大多數(shù)可不拔除導(dǎo)線，經(jīng)重新放置導(dǎo)線后即可達(dá)到正常起搏功能。

4 經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的原理、器械和方法

目前國內(nèi)經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的方法主要是血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)?；驹硎牵和ㄟ^鎖定鋼絲或網(wǎng)籃導(dǎo)管，將牽拉力直接引至導(dǎo)線的遠(yuǎn)端，經(jīng)套疊式擴(kuò)張鞘管分離出與血管和心臟內(nèi)粘連的電極和導(dǎo)線遠(yuǎn)段，使?fàn)坷δ芨蛹杏趯?dǎo)線的遠(yuǎn)端，提高拔除成功率；在牽拉鎖定鋼絲或網(wǎng)籃導(dǎo)管的同時，將擴(kuò)張鞘管頂住局部心肌，保持與牽引力相反的推力，有利于遠(yuǎn)端電極脫離所附著的心內(nèi)膜，也可避免牽引過程中可能發(fā)生的血流動力學(xué)障礙和心肌撕裂等并發(fā)癥。血管內(nèi)反推力牽引法有經(jīng)上腔靜脈和經(jīng)下腔靜脈兩種途徑，一般首選前者。

4.1 經(jīng)上腔靜脈途徑（經(jīng)原植入靜脈途徑）

適用于原植入靜脈外留有一段導(dǎo)線的患者。所需特殊工具包括（1）鎖定鋼絲；（2）不銹鋼和塑料Byrd雙層套疊式擴(kuò)張鞘管。

操作過程：切開皮膚，分離出原植入靜脈入口處的導(dǎo)線，剪斷后去除一段絕緣層，暴露出1～2 cm彈簧鋼絲。用探針測量導(dǎo)線內(nèi)腔的大小，插入與之相配的鎖定鋼絲，將其推送至導(dǎo)線內(nèi)腔的遠(yuǎn)端和鎖定。沿鎖定鋼絲和導(dǎo)線，將Byrd雙層套疊式擴(kuò)張鞘管交替推進(jìn)至導(dǎo)線遠(yuǎn)端電極處，鈍性分離血管和心腔內(nèi)導(dǎo)線。在手動牽引鎖定鋼絲和內(nèi)層擴(kuò)張鞘管的同時，反向推動外層擴(kuò)張鞘管，并取出導(dǎo)線。

4.2 經(jīng)下腔靜脈途徑

用于上腔靜脈途徑拔除失敗或?qū)Ь€完全脫入心腔內(nèi)的患者。導(dǎo)線植入的時間越長，纖維組織包繞則越嚴(yán)重，采用經(jīng)下腔靜脈途徑拔除的機(jī)率便越高。所需特殊工具包括（1）雙層長擴(kuò)張鞘管；（2）遠(yuǎn)端可控的套圈鋼絲；（3）Dotter網(wǎng)籃導(dǎo)管。

操作過程：穿刺股靜脈后，在長鋼絲引導(dǎo)下將雙層長擴(kuò)張鞘管送至下腔靜脈；經(jīng)長鞘管將套圈鋼絲和網(wǎng)籃導(dǎo)管送入右心房下部，套住導(dǎo)線并拽入內(nèi)鞘管中，將長鞘管沿導(dǎo)線送到遠(yuǎn)端電極附著的局部心?。辉跔恳W(wǎng)籃導(dǎo)管和內(nèi)鞘管的同時，反向推動長鞘管，并從長鞘管內(nèi)取出導(dǎo)線。

4.3 激光鞘管技術(shù)和其他新器械、新技術(shù)的使用

激光鞘管是導(dǎo)線拔除技術(shù)劃時代的進(jìn)步。其主要器械為激光鞘管，光纖螺旋形纏繞在鞘管的內(nèi)、外壁之間，頭端提供可控制的能量，在準(zhǔn)分子激光作用下,使拔除導(dǎo)線與周圍粘連的瘢痕組織分開。這項技術(shù)可大大降低對組織、尤其是心肌組織的損傷。國外很多中心將激光鞘管作為拔除導(dǎo)線的第一選擇，但國內(nèi)尚未開展此項技術(shù)。有研究顯示ICD導(dǎo)線及植入時間長的導(dǎo)線更需要使用激光鞘管技術(shù)[25]。Bordachar等[26]隨機(jī)對比了激光鞘技術(shù)與經(jīng)股靜脈套圈拔除術(shù)的安全性和有效性，結(jié)果顯示兩組的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均相似，但激光鞘技術(shù)能夠縮短手術(shù)時間及X線曝光時間。

已應(yīng)用于臨床的其他技術(shù)包括[15]：電外科鞘技術(shù)（electrosurgical sheaths），其頭端可提供消融能量以分離導(dǎo)線及其周圍組織；旋轉(zhuǎn)螺紋頭端鞘，可通過頭端的旋轉(zhuǎn)螺紋以機(jī)械力切割導(dǎo)線周圍組織；雙層套疊式鞘管，柔韌的內(nèi)鞘配合堅硬的外鞘可防止導(dǎo)線扭轉(zhuǎn)，并可防止導(dǎo)線應(yīng)力過大。一般外鞘為金屬鞘管，內(nèi)鞘可選用激光鞘、電外科鞘或旋轉(zhuǎn)螺紋頭端鞘。需要指出的是，任何單一技術(shù)都不可能適用于所有的患者，成功地拔除感染導(dǎo)線往往需要聯(lián)合使用多種技術(shù)。

從事拔除導(dǎo)線的專科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解血管內(nèi)反推力牽引法的基本原理，熟悉各種特殊工具的性能和使用方法。根據(jù)患者的病情、導(dǎo)線的結(jié)構(gòu)、植入途徑和植入時間，采用正確的方法予以拔除；在確?；颊甙踩那疤嵯拢μ岣甙纬某晒β屎捅M可能減少有關(guān)的并發(fā)癥。關(guān)于使用激光鞘拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線已成為國際上拔除導(dǎo)線的成熟方法，但是國內(nèi)還沒有正式應(yīng)用，需要進(jìn)一步嘗試。

5 經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的療效評價

盡管2000年北美心電生理和起搏學(xué)會在拔除導(dǎo)線的指南對療效作了明確定義[14]，各研究結(jié)果仍有很大差異，主要原因可能與入選病例以及判斷成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)?？偟膩碚f，拔除導(dǎo)線的臨床目的包括以下方面：（1）治愈感染（包括囊袋感染、器械有關(guān)的心內(nèi)膜炎）；（2）開放閉塞的靜脈通路；（3）消除導(dǎo)線或?qū)Ь€的一部分所帶來的風(fēng)險（心肌穿孔、心律失常）；（4）保持正常的起搏功能；（5）去除所有的廢棄無功能導(dǎo)線；（6）解除所有囊袋相關(guān)癥狀（如疼痛）。

針對導(dǎo)線拔除的目的，2009年新指南對拔除導(dǎo)線的療效判斷進(jìn)行了簡化，把拔除導(dǎo)線的結(jié)果分為技術(shù)方面的成功（手術(shù)成功）、臨床成功及失敗3種，具體定義如下[15]：

5.1 手術(shù)成功

手術(shù)成功指所有導(dǎo)線及其成分均移出血管外，未發(fā)生任何永久致殘性并發(fā)癥和操作相關(guān)的死亡。

5.2 臨床成功

失敗指所有導(dǎo)線及其成分均移出血管外，或者導(dǎo)線很少部分殘留，不會對臨床預(yù)后有任何不利影響。殘留部分可能僅為導(dǎo)線頭端，或是很小的部分，不會產(chǎn)生穿孔、血栓、感染或任何臨床不良事件。

5.3 失敗

不能達(dá)到手術(shù)和臨床成功指標(biāo)，或者出現(xiàn)任何永久致殘性并發(fā)癥和操作相關(guān)的死亡。

有很多大型臨床試驗評價了經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的療效。Byrd等[19]對拔除2 338例患者的3 540根導(dǎo)線的研究結(jié)果顯示，完全成功率達(dá)93%，失敗率僅為2%；國內(nèi)2003年馬堅等[27]對阜外心血管病醫(yī)院75例患者114根導(dǎo)線導(dǎo)線進(jìn)行了拔除，完全拔除94根（82.4%），部分拔除15根（13.1%），低于國外文獻(xiàn)報道，可能與導(dǎo)線植入時間較長有關(guān)。而近10年對應(yīng)用激光技術(shù)拔除導(dǎo)線也進(jìn)行了很多研究，例如PLEXES研究[28]比較了應(yīng)用激光技術(shù)與非激光技術(shù)拔除導(dǎo)線的成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激光組的完全成功率可達(dá)94%，嚴(yán)重并發(fā)癥1.96%。

研究證明，導(dǎo)線拔除的成功率受以下因素影響[12]：（1）植入時間，導(dǎo)線拔除的難度與植入時間存在著線性關(guān)系；（2）導(dǎo)線數(shù)目，多條導(dǎo)線被增生的纖維所包裹，難以拔除；（3）相對而言，較年輕的患者更易形成堅固的纖維包裹，并且容易發(fā)生鈣化；（4）心房導(dǎo)線的拔除成功率顯著高于心室導(dǎo)線；（5）術(shù)者的經(jīng)驗是導(dǎo)線拔除成功的關(guān)鍵。

判斷導(dǎo)線拔除治療成功分為手術(shù)成功和臨床成功兩類，力爭將導(dǎo)線全部拔除是手術(shù)最理想的結(jié)果，但是一定要注意保證手術(shù)安全，防止嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，在完全拔除導(dǎo)線的同時，出現(xiàn)任何致殘性并發(fā)癥或手術(shù)相關(guān)的死亡都是失敗的結(jié)果。因此在某些情況下可能只能拔除部分導(dǎo)線（如遠(yuǎn)端導(dǎo)線殘留于心肌內(nèi)），如果術(shù)后拔除導(dǎo)線的適應(yīng)證（如感染、保留靜脈途徑、成功植入新的導(dǎo)線等）被解決，也應(yīng)認(rèn)為是治療成功。為提高拔除的成功率，術(shù)者應(yīng)同時掌握經(jīng)上腔靜脈和下腔靜脈兩種拔除途徑的操作方法，以提高手術(shù)成功率。

6 經(jīng)靜脈拔除導(dǎo)線的并發(fā)癥

評價拔除導(dǎo)線的并發(fā)癥重點在于并發(fā)癥的發(fā)生時間和嚴(yán)重程度。由此，按手術(shù)時間，并發(fā)癥分為術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥，按照嚴(yán)重程度則分為嚴(yán)重并發(fā)癥和輕度并發(fā)癥，定義如下。

6.1 術(shù)中并發(fā)癥

自患者進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室，該段時間內(nèi)發(fā)生任何與去除導(dǎo)線手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。包括與患者的準(zhǔn)備過程、使用麻醉藥、手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。

6.2 術(shù)后并發(fā)癥

從手術(shù)后至30 d內(nèi)發(fā)生的任何與去除導(dǎo)線手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。根據(jù)程度可分為嚴(yán)重并發(fā)癥和輕度并發(fā)癥。

6.3 嚴(yán)重并發(fā)癥

任何與手術(shù)相關(guān)的危及生命或?qū)е禄颊咚劳龅牟l(fā)癥。此外，引起患者永久性傷殘，或者需要大的外科手術(shù)治療的并發(fā)癥也屬于此類。包括死亡；心肌撕裂或破裂需要開胸、心包穿刺、胸腔引流或外科修補(bǔ)；血管撕裂或破裂需要開胸、心包穿刺、胸腔引流或外科修補(bǔ)；肺栓塞需要外科手術(shù)；呼吸停止或麻醉相關(guān)的合并癥導(dǎo)致住院時間延長；腦卒中；以前非感染病變手術(shù)后引起起搏系統(tǒng)相關(guān)的感染。

6.4 輕度并發(fā)癥

與去除導(dǎo)線手術(shù)有關(guān)，需要藥物或小手術(shù)治療糾正的并發(fā)癥，或使患者功能受限，但不導(dǎo)致死亡、不危及生命或不嚴(yán)重?fù)p害人體功能的并發(fā)癥。包括不需要心包穿刺或外科治療的心包積液；胸腔積血不需要胸腔引流；需要再次手術(shù)引流的囊袋血腫；需要藥物治療的手臂腫脹或植入所經(jīng)靜脈的血栓；鄰近植入部位或靜脈入口處的血管修補(bǔ)；血流動力學(xué)明顯受影響的空氣栓子；無后遺癥的漂移導(dǎo)線碎片；與手術(shù)失血相關(guān)的輸血；氣胸需要胸腔引流；肺栓塞不需要外科手術(shù)。

拔除導(dǎo)線并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗有重要的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，病例數(shù)＞300例的醫(yī)療中心，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率＜1%[19]。 Byrd等[29]對1 684例患者的2 561根起搏器或ICD導(dǎo)線進(jìn)行拔除，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1.9%。在第11屆世界起搏與電生理大會上，Wilkoff等[30]報道了一項注冊研究結(jié)果，在5 339例導(dǎo)線拔除手術(shù)中，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1.6%，嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測因素有4個：（1）舊導(dǎo)線植入時間；（2）女性；（3）ICD導(dǎo)線；（4）應(yīng)用激光技術(shù)拔除。其中，最后一點可能與該研究為激光應(yīng)用早期有關(guān)。隨著激光技術(shù)應(yīng)用的發(fā)展，多項報道顯示，激光拔除導(dǎo)線的并發(fā)癥并不高于常規(guī)技術(shù)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率＜2%，死亡率0.8%[27-28]。

導(dǎo)線拔除是一項風(fēng)險較高的手術(shù)，包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約2%，實踐證明，除了患者的基本狀況、導(dǎo)線情況外，術(shù)者的經(jīng)驗，也就是進(jìn)行手術(shù)醫(yī)療中心的病例數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。因此，應(yīng)首先在有條件的醫(yī)院或心臟中心（如有設(shè)備齊全的心臟導(dǎo)管室、技術(shù)精湛和隨時能夠應(yīng)急的心外科力量、和經(jīng)驗豐富的從事起搏和除顫器植入醫(yī)生）開展此項工作，選定專門的有一定心臟介入治療經(jīng)驗的醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握這項技術(shù)，在短期內(nèi)快速提高?？漆t(yī)生的水平和積累一定經(jīng)驗，縮短跨過學(xué)習(xí)曲線的周期，以達(dá)到減少并發(fā)癥的目的。

7 醫(yī)生的資格與培訓(xùn)、手術(shù)設(shè)備與術(shù)前準(zhǔn)備

7.1 醫(yī)生的資格與培訓(xùn)

拔除導(dǎo)線是一項需要培訓(xùn)與經(jīng)驗的手術(shù)操作，后者是保證手術(shù)的成功與療效的關(guān)鍵。因此醫(yī)生的培訓(xùn)要包括操作技巧及并發(fā)癥處理等多方面，決不能簡單看過指導(dǎo)性錄像或經(jīng)過手術(shù)觀摩就直接進(jìn)行。有研究表明，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，作為術(shù)者完成的最初10～20例手術(shù)后可明顯提高手術(shù)技巧，完成30例以上手術(shù)者的并發(fā)癥會顯著降低[31-32]。與器械植入相似，每年完成一定量的手術(shù)對于技術(shù)的保持和經(jīng)驗的積累具有重要的作用。

在2009年新指南上，明確提出了醫(yī)生資格與培訓(xùn)的具體要求[15]，包括（1）術(shù)者必須掌握類似操作技巧和處理過類似危險患者（如植入起搏器或冠狀動脈造影、外周血管造影等）；（2）必須在有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)下，完成至少40根以上導(dǎo)線的拔除治療，另外應(yīng)該同時掌握經(jīng)上腔靜脈和下腔靜脈拔除的方法；（3）必須每年能夠完成最少20例的拔除操作，并且拔除的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率均達(dá)到要求；（4）培訓(xùn)工作應(yīng)集中在少數(shù)有足夠拔除數(shù)量和經(jīng)驗的醫(yī)療單位內(nèi)進(jìn)行，指導(dǎo)專家應(yīng)具有拔除75根以上導(dǎo)線的經(jīng)驗。

7.2 必需的人員與設(shè)備

一個完整的手術(shù)團(tuán)隊是成功完成導(dǎo)線拔除手術(shù)的必備條件，特別是在需要處理手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，例如急性心臟壓塞、心臟破裂、血管破裂、胸腔積血等情況出現(xiàn)時。因此，所在醫(yī)院必須具備以下合格的人員及設(shè)備[15]：（1）至少有1名經(jīng)過培訓(xùn)并熟練掌握導(dǎo)線拔除技術(shù)的醫(yī)生；（2）隨時能夠應(yīng)急的心臟導(dǎo)管介入醫(yī)生和護(hù)士；（3）隨時能夠應(yīng)急的麻醉科和心臟外科醫(yī)生，并能當(dāng)場開始心臟急診手術(shù)；（4）拔除導(dǎo)線所需的全套器械；（5）高清晰度X線透視機(jī)；（6）隨時能夠使用的經(jīng)胸和以經(jīng)食管超聲檢查儀；（7）無創(chuàng)或有創(chuàng)的動脈壓和血氧飽合度監(jiān)測儀；（8）備有心包穿刺包和掌握穿刺技術(shù)的醫(yī)生；（9）隨時能夠使用的開胸手術(shù)包；（10）備有臨時起搏和除顫轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備；（11）備有輸液用的液體、升壓藥和其他急救藥品。

7.3 術(shù)前準(zhǔn)備

拔除導(dǎo)線是一種操作復(fù)雜、且可能出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥的手術(shù)，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，以便術(shù)中在出現(xiàn)任何情況時均能及時處理。概括如下：（1）詳細(xì)了解病史（包括既往對導(dǎo)線的處理）、體格檢查，尤其是可能影響拔除成功率和安全性情況；（2）簽署知情同意書，詳細(xì)告知患者和家屬有關(guān)拔除導(dǎo)線的目的、益處、風(fēng)險和可能發(fā)生的意外及其處理：（3）因CIED感染而拔除導(dǎo)線的患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理使用抗生素，并初步?jīng)Q定再次植入的日期或需要；（4）明確起搏器、導(dǎo)線的資料，包括型號、主動或被動式導(dǎo)線以及植入的時間等信息；（5）X線胸片，了解CIED的位置，特別是導(dǎo)線的走行、斷端位置，心臟和血管形態(tài)；（6）超聲心動圖檢查，明確心臟功能和心內(nèi)導(dǎo)線上有無贅生物；（7）了解患者對起搏器的依賴程度，必要時術(shù)中先放置臨時起搏器；（8）對起搏器或ICD進(jìn)行重新程控；（9）常規(guī)行血液、血型和生化等檢查，并備血2～4個單位；（10）起搏器植入部位和雙側(cè)腹股溝清潔備皮；（11）手術(shù)當(dāng)日禁食、禁水，建立大靜脈輸液通道，術(shù)前1～2 h常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

總之，經(jīng)靜脈心內(nèi)膜導(dǎo)線拔除術(shù)是一種操作復(fù)雜、且可能出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥的手術(shù)，不是任何一個能植入心臟起搏器的醫(yī)生及醫(yī)療單位就可進(jìn)行這項工作。要求醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗和從事心臟介入治療技術(shù)，在專業(yè)導(dǎo)師的帶領(lǐng)和培訓(xùn)下學(xué)習(xí)，對需要各種拔除導(dǎo)線的專用器具了解熟悉，不斷積累經(jīng)驗，才能勝任手術(shù)。此外，手術(shù)的完成需要相關(guān)科室的積極配合，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，一旦發(fā)生危及生命的并發(fā)癥能夠及時救治。術(shù)前的準(zhǔn)備工作也是十分重要的，特別是要對患者及其家屬說明有關(guān)導(dǎo)線拔除的利弊、成功率和可能發(fā)生的并發(fā)癥，在充分的準(zhǔn)備下進(jìn)行治療。

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