心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議（2009年修訂版）

張澍 黃德嘉 華偉 沈法榮 王方正

代表中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家工作組

1 背景

1.1 心力衰竭的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀

充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高患病率和死亡率的嚴(yán)重疾患。流行病學(xué)資料顯示：美國大約有500萬人罹患心力衰竭，每年新增病例55萬；全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2 250萬，每年新增病例數(shù)約200萬[1-3]。我國2003年一項心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在35～74歲人群中，心力衰竭患病率為0.9%。按此比率推算，我國35～74歲人群中約有心力衰竭患者400萬人[4]。心力衰竭的死亡率與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)。就中、重度心力衰竭而言，5年死亡率可達(dá)30%～50%[5]。與此同時，因心力衰竭相關(guān)的醫(yī)療花費相當(dāng)巨大[6]。

幾十年來，隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，心力衰竭的治療取得了很大的進(jìn)展，然而仍有相當(dāng)數(shù)量患者療效不佳[7-8]。另一方面，鑒于傳統(tǒng)觀念、心臟供體有限及技術(shù)等原因，對晚期心力衰竭采用心臟移植療法受限。而20世紀(jì)90年代后期發(fā)展起來的起搏治療逐漸顯現(xiàn)出良好應(yīng)用前景。

1.2 心力衰竭起搏治療的發(fā)展過程

心臟起搏用于治療心力衰竭已有近20年的歷史，發(fā)展過程可分為四個階段：

第一階段：1990年Hochleitner首次提出使用雙腔起搏及短AV間期可以改善心功能，標(biāo)志著心臟起搏治療心力衰竭時代的開始[9]。雖然隨后研究顯示療效不一[10-12]，但1998年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）起搏指南中仍將藥物難治性心力衰竭列為起搏的Ⅱb類適應(yīng)證[13]。2000年北美心臟起搏和電生理學(xué)會（NASPE）最終否定了其療效，指出雙腔起搏用于充血性心力衰竭沒有臨床應(yīng)用價值。

第二階段：20世紀(jì)90年代初即開展了三腔起搏的一系列基礎(chǔ)研究工作。直到1998年Daubert 首先成功地 經(jīng)心臟靜脈植入了左心室心外膜起搏電極導(dǎo)線，才實現(xiàn)了左、右雙心室同步起搏[14]，即后來稱為心臟再同步治療 （cardiac resynchronization therapy, CRT）。2001年，第一個商用雙心室起搏裝置在美國問世，次年得到美國FDA批準(zhǔn)。期間及此后進(jìn)行了多個臨床試驗，其結(jié)果證明左、右雙心室同步起搏可以改善伴有QRS時限延長心力衰竭患者的心功能，提高其生活質(zhì)量[15-19]。為此，2002年ACC/AHA/NASPE將QRS時限延長的心力衰竭列為雙心室同步起搏的Ⅱa類適應(yīng)證[20]。

第三階段：2003年JAMA發(fā)表的薈萃分析[21]、2003年的COMPANION[22]和2005年CARE-HF研究[23]表明，CRT不但能改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的死亡率?；诖?，2005年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治療指南[24,1]相繼將部分合并心臟不同步的心力衰竭列為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。

第四階段：2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南和2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南均將心功能不良、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降且QRS時限延長的患者列為CRT治療的I類適應(yīng)證，再次充分肯定了CRT的治療意義。同時，基于日益豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就心房顫動（房顫）患者、起搏依賴患者、CRTD等特定人群的適應(yīng)證進(jìn)行了界定，進(jìn)一步擴(kuò)大了CRT的適應(yīng)人群，拓展了CRT的適用范疇，提升了CRTD的應(yīng)用地位。

我國的CRT臨床治療工作始于1999年，最早由浙江醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等先后開展，植入量逐年提高，目前全國年植入量已超過500例[25-28]。為規(guī)范和促進(jìn)CRT在國內(nèi)的應(yīng)用，2005年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會專門成立了CRT專家工作組，并于2006年制定并公布了國內(nèi)CRT治療指南，規(guī)范了CRT適應(yīng)證，促進(jìn)了CRT在國內(nèi)的推廣和應(yīng)用。

1.3 心臟再同步治療的工作原理

心力衰竭患者往往合并傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和/或室內(nèi)運動不同步[29-31]。房室不同步常表現(xiàn)為PR間期延長，左心房收縮結(jié)束與左心室收縮開始不匹配，左心房收縮相對提前到心室快速充盈期，使左心室充盈減少[30]。PR間期延長及左心室充盈減少引起二尖瓣功能障礙，導(dǎo)致二尖瓣反流，使心排出量下降。左右心室間不同步往往表現(xiàn)為左束支阻滯（LBBB），右心室收縮早于左心室，其收縮產(chǎn)生的壓力使得室間隔左移，左心室收縮延遲，心肌激動時室間隔處于舒張期，此時左心室收縮產(chǎn)生的壓力使室間隔右移，導(dǎo)致室間隔的矛盾運動，有效心排出量減少[31]。心力衰竭時左心室擴(kuò)張導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，引發(fā)左心室的室內(nèi)運動不同步。提前激動的心肌產(chǎn)生的收縮力較小，不能形成足夠的壓差而不能有效射血；延遲激動心肌收縮產(chǎn)生的壓力將使得已開始舒張的提早激動心肌產(chǎn)生矛盾運動，導(dǎo)致收縮力減弱，心排出量下降[32]，同時舒張末容積增加，舒張亦不同步[33-34]。心室內(nèi)傳導(dǎo)異常在心電圖上常常表現(xiàn)為QRS時限延長。既往關(guān)于心功能狀態(tài)、QRS時限及死亡率關(guān)系的研究表明：心功能越差，QRS時限越長，死亡率越高[29,35]。QRS時限＞200 ms患者的死亡率是QRS時限＜90 ms患者死亡率的5倍[36]。

心臟再同步治療是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運動的同步性[37-39]。設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期可實現(xiàn)房室的同步運動，減少二尖瓣反流，延長左心室充盈時間，恢復(fù)心房收縮對左心室充盈的貢獻(xiàn)。設(shè)定適當(dāng)?shù)氖议g間期，糾正左、右心室收縮的時差，從而避免室間隔矛盾運動，增加心排出量。此外，通過刺激左心室較晚激動部位的心肌，CRT可使左心室心肌同步收縮，協(xié)調(diào)的向心運動以提高心臟的排血效率，同時改善左心室舒張功能。長期應(yīng)用還可改進(jìn)神經(jīng)激素環(huán)境、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。

1.4 心臟再同步治療的臨床試驗

為了獲得確切的CRT效果，同時也為制定和修改CRT適應(yīng)證指南提供詳實依據(jù)，美國和歐洲等發(fā)達(dá)國家先后組織和開展了一系列臨床試驗。

1.4.1 以心功能為研究目標(biāo)的臨床試驗

國外大型臨床研究[15-19]和國內(nèi)小規(guī)模研究[40-45]均表明，CRT可以改善心功能，增加6 min步行距離和峰值耗氧量，改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，降低住院率。長期應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。代表性的臨床試驗如下。

1.4.1.1 PATH-CHF（Pacing Therapies for Congestive Heart Failure）研究

即充血性心力衰竭起搏治療臨床研究[15]。是第一個單盲、隨機(jī)、交叉對照的臨床研究，研究始于1995年。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的中、重度心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級），竇性心律，PR間期≥150 mm，QRS時限＞120 ms。25例患者入選并完成了6個月隨訪。研究證實，CRT后左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末內(nèi)徑和容量顯著減小，LVEF顯著提高。不足的是研究樣本量太少，而且為單盲設(shè)計。

1.4.1.2 InSync研究

即心室多部位起搏治療充血性心力衰竭的多中心臨床研究[16]。該研究由歐洲和加拿大14個醫(yī)學(xué)中心參加，為多中心、前瞻性、非隨機(jī)臨床研究，研究結(jié)果發(fā)表于1998年。入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF＜0.35， LVEDD＞60 mm，QRS時限＞150 ms。研究共入選81例心力衰竭患者，68例（84%）成功地經(jīng)冠狀靜脈竇途徑起搏左心室。平均隨訪10個月，證實CRT后心功能和生活質(zhì)量顯著改善，6 min步行距離增加。研究肯定了CRT改善心功能的療效和此治療手段的可行性。

1.4.1.3 MUSTIC （MUltisite STimulation in cardiomyopathy） 研究

即心肌病多部位起搏治療臨床研究[17-18]。該研究共由16個歐洲醫(yī)學(xué)中心參加，為隨機(jī)、單盲、自身交叉研究，研究始于1998年3月。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或擴(kuò)張性心肌病，心功能Ⅲ級，LVEF＜0.35，LVEDD＞60 mm，竇性心律，QRS時限＞150 ms，無傳統(tǒng)起搏器適應(yīng)證。采用開、關(guān)起搏功能各3個月的自身交叉對照方法。一級研究終點是6 min步行距離，二級研究終點是生活質(zhì)量、峰值氧耗量、心力衰竭惡化住院率、患者的治療意愿和死亡率。結(jié)果：48例心力衰竭患者完成了交叉和隨訪。6 min步行距離增加22%（399 m vs.326 m，P＜0.001），生活質(zhì)量提高32%（P＜0.001），峰值氧耗量增加8%（P＜0.03），住院率下降2/3（P＜0.05），85%的患者自愿接受起搏治療（P＜0.001）。結(jié)論：CRT可以顯著改善伴有室內(nèi)阻滯慢性心力衰竭患者的運動耐量和生活質(zhì)量[17]。

此后，MUSTIC研究擴(kuò)大了入選人群，并對12個月時的長期療效進(jìn)行了評價，結(jié)果公布于2002年[18]。在前述入選人群基礎(chǔ)上追加了房顫持續(xù)時間超過3個月并且依賴心室起搏的患者，要求右心室起搏時QRS時限＞200 ms。共有42例竇性心律患者和33例房顫患者完成了12個月隨訪。研究證實：CRT 植入和房顫患者的運動耐量、生活質(zhì)量和心功能均得到顯著改善。

1.4.1.4 MIRACLE（Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation）研究

即多中心InSync隨機(jī)臨床研究。此研究是在美國和加拿大進(jìn)行，為第一個雙盲、多中心、隨機(jī)對照、前瞻性研究[19]。研究始于1998年11月，結(jié)果發(fā)表于2002年。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或非缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤0.35，LVEDD≥55 mm，QRS時限≥130 ms，6 min步行距離≤450 m。453例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組（225例）和CRT組（228例）。一級研究終點是心功能分級、生活質(zhì)量和6 min步行距離。結(jié)果：經(jīng)冠狀靜脈竇左心室起搏的成功率為92%（528/571）。與對照組相比，CRT組6 min步行距離增加（P＝0.005），心功能好轉(zhuǎn)（P＜0.001），生活質(zhì)量改善（P=0.001）；而且住院率和靜脈用藥率下降（P＜0.05）。證實了CRT對于伴有室內(nèi)阻滯中、重度心力衰竭患者的顯著療效。

鑒于心力衰竭患者心臟性死亡通常歸因于進(jìn)行性心力衰竭或心臟性猝死，而植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能顯著減少猝死的發(fā)生率，故在CRT應(yīng)用的同時，也開展了聯(lián)合CRT和ICD功能的CRT-D研究，如MIRACLE ICD[46]、CONTAK-CD研究[47]。這些研究也都肯定了CRT治療心力衰竭的顯著療效。1.4.2 以死亡率為研究目標(biāo)的臨床試驗

涉及CRT對心力衰竭患者死亡率療效的研究主要包括。

1.4.2.1 薈萃分析

2003年JAMA雜志發(fā)表了一篇CRT療效的薈萃分析[21]。通過匯總CONTAK CD、InSync ICD、MIRACLE、MUSTIC 4項臨床試驗的數(shù)據(jù)，證實CRT可以降低進(jìn)行性心力衰竭死亡率達(dá)51%（OR=0.49，95%可信區(qū)間0.25～0.93），全因死亡率也有降低趨勢（OR=0.77，95%可信區(qū)間0.51～1.18），具體表現(xiàn)為CRT組的死亡率較對照組減少23%。但本研究屬于回顧性研究。

1.4.2.2 COMPANION（Comparison of Medical Therapy，Pacing，and Defibrillation in Chronic heart Failure）研究

即心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和雙心室起搏加除顫器（CRT-D）治療對比研究[22]。該研究為多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗，由128個美國醫(yī)學(xué)中心參加。研究始于2000年1月，研究結(jié)果公布于2003年。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭藥物治療3個月以上，心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤0.35，竇性心律，QRS時限≥120 ms，PR間期＞150 ms，無傳統(tǒng)起搏器及ICD適應(yīng)證，既往12個月曾因心力衰竭住院。1 520例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為單純藥物治療組、藥物聯(lián)合CRT組和藥物聯(lián)合CRT-D治療組三組，進(jìn)行前瞻性隨訪。一級研究終點是全因死亡和/或心力衰竭導(dǎo)致住院的聯(lián)合事件，二級終點是全因死亡。研究證實：CRT與CRT-D均可減低全因死亡和/或心力衰竭導(dǎo)致的住院的聯(lián)合終點事件（CRT組下降34%，P＜0.002；CRT-D組下降40%，P＜0.001）。與單純藥物治療組相比，12月時CRT組的死亡率降低24%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.059）。而CRT-D組的死亡率顯著下降，達(dá)36%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。結(jié)論：對于合并QRS時限延長的心力衰竭患者，CRT可以降低其全因死亡和首次心力衰竭住院的聯(lián)合事件，聯(lián)合ICD將進(jìn)一步降低死亡率。

1.4.2.3 CARE-HF（Cardiac Resnchronization Heart Failure Trial）研究

即心臟再同步－心力衰竭研究[23]。該研究為一項具有里程碑意義的前瞻性、隨機(jī)對照、多中心研究，共有82個歐洲醫(yī)學(xué)中心參加。研究始于2001年1月，研究結(jié)果在2005年公布。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；心力衰竭病史6周以上，充分抗心力衰竭藥物基礎(chǔ)上心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤0.35，身高校正的LVEDD≥30 mm；QRS時限≥120 ms。若QRS時限120～149 ms，還需滿足以下3條中的2條：（1）左心室射血前時限＞140 ms；（2）心室間機(jī)械延遲＞40 ms；（3） 左心室后外側(cè)壁激動延遲。一級研究終點是全因死亡和心血管事件導(dǎo)致的住院，二級終點是全因死亡等。研究共入選患者813例，隨機(jī)分為藥物治療組（404例）、藥物聯(lián)合CRT組（409例），平均隨訪29.4個月。發(fā)現(xiàn)：CRT組和單純藥物治療組的主要終點發(fā)生率分別為39%和55%（危險比0.63，95%可信區(qū)間0.51～0.77；P＜0.001）。兩組死亡率分別為20%和30%（危險比0.64，95%可信區(qū)間0.48～0.85，P＜0.002）。證實CRT除了降低室間機(jī)械延遲、收縮末容積指數(shù)以及二尖瓣反流、增加射血、改善癥狀和生活質(zhì)量之外，還可明顯降低全因死亡率達(dá)36%。

總之，以上研究均肯定了CRT降低死亡率的療效。

1.4.3 針對CRT特定人群開展的臨床試驗

1.4.3.1 針對輕度心功能不良患者開展的研究

（1）REVERSE（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left Ventricular dysfunction）研究：即再同步治療逆轉(zhuǎn)左心室收縮功能不良患者的心肌重構(gòu)研究[48]。研究共納入610例心功能I或II級的心力衰竭患者，在成功置入CRT或CRT-D后隨機(jī)分為CRT打開組和CRT關(guān)閉組。主要研究終點是心力衰竭臨床癥狀改善與否，次要終點是左室收縮末容積指數(shù)、心力衰竭住院率。研究證實，針對無癥狀或輕度心功能不良患者的CRT治療，可改善心力衰竭臨床癥狀，抑制心室重構(gòu)，改善心功能，延緩心功能不良發(fā)展進(jìn)程，即研究肯定了CRT在輕、中度心功能不良患者的療效。

（2）MADIT-CRT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy）研究：即心臟再同步聯(lián)合除顫器的多中心臨床研究[49]。研究共入選1 820例心功能I或II級、LVEF≤0.30、QRS時限≥130 ms的心力衰竭患者，隨機(jī)分為CRT-D（1 089例）和ICD組（731例）。主要研究終點是全因死亡或非致死性心力衰竭事件。平均隨訪2.4年，17.2%（187例）的CRT-D組患者發(fā)生了主要終點事件，包括36例死亡和151例次心力衰竭事件，而25.3%（185例）的ICD組患者發(fā)生了18例死亡和167例次心力衰竭事件。提示聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險達(dá)41%，尤其是QRS時限≥150 ms的亞組患者。而且，CRT可顯著降低左心室容積、改善LVEF。研究提示：對無明顯心力衰竭癥狀，但射血分?jǐn)?shù)低下、QRS時限延長的患者而言， ICD基礎(chǔ)上聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險。

1.4.3.2 針對QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心力衰竭患者的RethinQ（The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd）研究

即窄QRS心力衰竭患者的CRT研究[50]。研究入選了QRS時限＜130 ms ，而超聲心動圖或多普勒證實存在機(jī)械收縮不同步、LVEF≤0.35、心功能III級的心力衰竭患者172例，隨機(jī)分為CRT治療組及藥物治療組。主要研究終點是峰值耗氧量所提示的運動能力，次要終點包括生活質(zhì)量評分、心功能分級等。研究隨訪6個月，兩組主要終點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析顯示：QRS時限≥120 ms的亞組患者，CRT治療后峰值耗氧量顯著增加（P＝0.02），而QRS時限＜120 ms的亞組患者峰值耗氧量無增加（P=0.45）。即CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，提示超聲心動圖證實存在運動不同步的窄QRS心力衰竭患者不能從CRT治療獲益。

1.4.3.3 心臟運動同步性的評價PROSPECT（Results of the predictors of response to CRT）研究

即CRT療效預(yù)測因子研究[51]。研究入選498例心功能III或IV級、LVEF≤0.35、QRS時限≥130 ms的心力衰竭患者。超聲心動圖指標(biāo)采集并采用盲法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，涉及基于傳統(tǒng)和組織多普勒方法所得的12項超聲不同步指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖指標(biāo)預(yù)測臨床綜合評分、左心室收縮末容積減小等研究終點的敏感性和特異性均有很大差異，觀察者間和觀察者內(nèi)變異度明顯（10%～15% vs.＞30%）。研究提示：目前尚無確切的機(jī)械不同步指標(biāo)可用于指導(dǎo)選擇CRT適應(yīng)人群，評價機(jī)械不同步的方法學(xué)有待進(jìn)一步論證，目前QRS時限仍是預(yù)示不同步的指標(biāo)。

1.4.3.4 評價房顫患者接受CRT聯(lián)合房室結(jié)消融治療療效的MILOS（Multicentre Longitudinal Observational Study）研究

即多中心縱向觀察研究[52]。研究納入植入CRT的1 285例患者，其中243例合并房顫。后者又分為CRT聯(lián)合室率控制組和CRT聯(lián)合房室結(jié)消融組。研究證實：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高存活率，主要是降低心力衰竭導(dǎo)致的死亡。

2 適 應(yīng) 證

2.1 適應(yīng)證分類標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 ACC/AHA/NASPE1991年將起搏治療的適應(yīng)證按其需要程度分為以下3類

Ⅰ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當(dāng)于我國所謂的絕對適應(yīng)證。

Ⅱ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭＂蝾愡m應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/觀點的傾向性分為Ⅱa（意見有分歧，傾向于支持）和Ⅱb（意見有分歧，支持力度較差）兩個亞類。相當(dāng)于相對適應(yīng)證。

Ⅲ類適應(yīng)證 根據(jù)病情，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/不應(yīng)該植入心臟起搏器。亦即非適應(yīng)證。

2.1.2 證據(jù)水平分類

A級：數(shù)據(jù)來源于多個隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析；

B級：數(shù)據(jù)來源于單個隨機(jī)臨床試驗或大規(guī)模非隨機(jī)研究；

C級：專家一致意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。

2.2 國際心臟再同步治療適應(yīng)證的發(fā)展歷程

CRT改善心功能的療效得到臨床試驗證實后，2002年ACC/AHA/NASPE共同制定的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南便將合并QRS時限延長的心力衰竭列為CRT的IIa類適應(yīng)證。隨著CRT降低死亡率療效得到進(jìn)一步證實，近年來適應(yīng)證也發(fā)生了變化。2005年ACC/AHA、ESC制定的慢性心力衰竭治療指南中，均將伴有心臟不同步的心力衰竭列入CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。

2.2.1 2002年ACC/AHA/NASPE心臟起搏治療指南[20]

2002年10月，ACC/AHA/NASPE發(fā)表的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南中規(guī)定CRT的IIa類適應(yīng)證：心功能Ⅲ～Ⅳ級，伴有室內(nèi)阻滯，QRS時限≥130 ms,LVEDD≥55 mm, LVEF≤0.35（證據(jù)水平：A）。

2.2.2 2005年ESC心力衰竭治療指南[24]

2005年5月，ESC將伴有心臟不同步的慢性心力衰竭列為CRTⅠ類適應(yīng)證。指出：射血分?jǐn)?shù)降低合并心臟不同步（QRS時限≥120 ms）的患者在充分藥物治療后仍有癥狀（心功能Ⅲ～Ⅳ級）時可接受心臟再同步化雙心室起搏治療，以改善癥狀（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平：A），降低住院率（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平：A）和死亡率（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平：B）。

2.2.3 2005年ACC/AHA心力衰竭治療指南[1]

2005年8月，美國ACC/AHA在修訂的成人心力衰竭診斷與治療指南中的Ⅰ類適應(yīng)證：對于現(xiàn)時或之前有癥狀且伴LVEF下降的患者，除非有禁忌證，凡是符合以下條件者均應(yīng)植入CRT：LVEF≤0.35，竇性心律，盡管使用了指南推薦的、充分的藥物治療，心功能仍為Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級癥狀，心臟不同步，即QRS時限＞120 ms。（證據(jù)水平：A）

2.2.4 2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南

2007年8月， ESC新公布的心臟起搏和再同步治療指南中CRT和CRT-D的適應(yīng)證為：充分抗心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上仍然存在癥狀的心力衰竭患者，心功能 III～I(xiàn)V級，LVEF≤0.35，左心室擴(kuò)大[在CRT對照試驗中左心室擴(kuò)大應(yīng)用不同標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm；LVEDD＞30 mm/m2，LVEDD＞30 mm/m （身高）]，竇性心律，QRS時限≥120 ms。

Ⅰ類： CRT-P降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率（證據(jù)水平：A）。

Ⅰ類： CRT-D對于功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存期＞1年的心力衰竭患者是一種可接受的治療選擇（證據(jù)水平：B）。

2.2.5 2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南

ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了《2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》，對于CRT/CRTD的指南描述如下：

I類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS時限≥120 ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）

IIa類 （1）最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS時限≥120 ms但房顫者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）；（2）最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、心功能III級或IV級的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的。（證據(jù)水平：C）

2.2.6 2009年ACC/AHA成人心力衰竭診治指南修訂版

關(guān)于LVEF≤0.35、心功能III～I(xiàn)V級或心室起搏依賴患者的適應(yīng)證與2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南一致。就伴房顫心力衰竭、完全性右束支阻滯以及QRS時限無明顯延長患者的適應(yīng)證未做具體界定。

2.3 我國的心臟再同步治療適應(yīng)證建議

我國開展CRT已有10余年的歷史并有了一定的發(fā)展，自2006年國內(nèi)CRT治療指南制定后國際上相繼開展了多項大規(guī)模臨床試驗，尤其是針對諸如輕中度心功能不良、起搏依賴的患者等特定CRT治療人群進(jìn)行了深入研究，并修訂了有關(guān)CRT的指南。為闡明當(dāng)前CRT的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，規(guī)范適應(yīng)證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會再次組織了CRT專家工作組，討論并制定了本適應(yīng)證。根據(jù)ACC/AHA/HRS和ESC的指南，結(jié)合我國的情況，提出我國CRT治療的適應(yīng)證建議如下。

2.3.1 Ⅰ類適應(yīng)證

同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：（1）缺血性或非缺血性心肌??；（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能仍Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級；（3）竇性心律；（4）LVEF≤0.35；（5）QRS時限≥120 ms。

2.3.2 Ⅱa類適應(yīng)證

（1）慢性心房顫動患者，符合Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。

（2）LVEF≤0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級及以上。

（3）LVEF≤0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能Ⅲ級及以上。

（4）充分藥物治療后心功能Ⅱ級，LVEF≤0.35，QRS時限≥120ms。

2.3.3 Ⅱb類適應(yīng)證

最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT。

2.3.4 Ⅲ類適應(yīng)證

心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。

2.4 討論

2.4.1 關(guān)于ICD后備支持

充血性心力衰竭心臟性死亡的原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和/或心臟性猝死。一方面，臨床研究證實，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能，并可降低進(jìn)行性心力衰竭導(dǎo)致的死亡[21,23]。同時，心臟性死亡的另一原因—心臟性猝死的發(fā)生又可被ICD有效預(yù)防[20]。另一方面，相當(dāng)一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，而CRT可使這一部分患者心功能得到改善，心臟重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，從而可能減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)[53]。因此，理論上講同時具備CRT和ICD的CRT-D是最佳治療方案。

MADIT-Ⅱ臨床試驗入選了1 232例既往有心肌梗死病史、LVEF≤0.30的患者，不需要電生理檢查誘發(fā)室性心律失常。隨機(jī)分為ICD組（742例）和傳統(tǒng)藥物治療組（490例）。證實：ICD能有效降低心肌梗死后心功能不良患者的死亡率達(dá)31%[54]；SCD-HeFT試驗入選了心功能Ⅱ～Ⅲ級，LVEF≤0.35的心力衰竭患者，證實與胺碘酮、對照組相比，ICD組5年死亡率下降23%[55]。此外，COMPANION試驗證實，CRT-D降低死亡率的療效高于單純CRT，表現(xiàn)為12月時死亡率降低43%[22]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合MIRACLE ICD、CONTAK CD和小樣本研究結(jié)果，2005年ESC心力衰竭治療指南指出：心功能Ⅲ-Ⅳ級、LVEF≤0.35且QRS＞120 ms的癥狀性心力衰竭可植入具有雙心室起搏功能的ICD，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平B級）。近期，MADIT-CRT研究證實，與單純ICD治療相比，CRT-D治療可降低心力衰竭風(fēng)險達(dá)41%，尤其是QRS時限≥150 ms的亞組患者，再次充分肯定了ICD在心力衰竭患者中應(yīng)用的必要性和療效。正如2008年ACC/AHA/HRS器械治療指南中所示，對于射血分?jǐn)?shù)小于35%的缺血性或非缺血性心肌病患者，推薦預(yù)防性植入ICD，預(yù)防心臟性猝死（Ⅰ類適應(yīng)證）。此外，凡符合CRT植入適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡可能植入具有除顫功能的CRT-D。此適應(yīng)證的推出大大提升了CRTD的應(yīng)用地位。目前國內(nèi)專家認(rèn)為：符合CRT適應(yīng)證同時又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者，應(yīng)盡量植入帶有除顫功能的CRT-D。

2.4.2 伴有右束支阻滯的心力衰竭患者是否需要CRT

大多數(shù)心力衰竭的主要病理生理學(xué)改變發(fā)生在左心室，左心室室內(nèi)阻滯是導(dǎo)致心臟不同步的主要機(jī)制。但近10%心力衰竭患者的ECG表現(xiàn)可以是右束支阻滯（RBBB），而且研究亦證實RBBB同樣會引起心臟運動的不同步[17,22,56]。盡管回顧性和小樣本研究提示部分合并RBBB的心力衰竭患者可受益于CRT[57-58]，但COMPANION[22]、CONTAK CD亞組研究[47]及小規(guī)模薈萃分析[59]結(jié)果顯示該人群獲益不大。此外，MIRACLE和CONTAK-CD研究的薈萃分析整合了61例RBBB患者，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)RBBB患者無法從CRT中獲益。因此，合并RBBB心力衰竭患者究竟能否從CRT受益尚存爭議。而且，目前沒有明確證據(jù)表明RBBB與心力衰竭、猝死有關(guān)。但是，若患者符合CRT的其他適應(yīng)證而表現(xiàn)為RBBB，也不排除行CRT治療。

2.4.3 心房顫動并符合Ⅰ類適應(yīng)證其他條件者的心臟再同步治療

研究顯示，房顫在不同程度心力衰竭患者中的發(fā)生率為10%～50%，并且隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加[60]。因此，合并房顫的心力衰竭患者是不可忽視的一個群體。研究發(fā)現(xiàn),房顫患者雙室起搏率越高，CRT療效可能越好。當(dāng)藥物治療無法達(dá)到較高雙室起搏率時，審慎地采用房室結(jié)消融術(shù)使患者盡可能達(dá)到100%的雙室起搏率或許更有效。目前，“射頻+CRT”的療效已得到臨床試驗的證實。Leon[61]和Valls-Bertault V[62]分別觀察了房顫患者“射頻+CRT”治療的療效，證實那些既往已行房室結(jié)射頻消融聯(lián)合右室起搏治療的房顫患者，將起搏系統(tǒng)升級為CRT后生活質(zhì)量和心功能顯著改善。MUSTIC亞組研究[63]亦提示：對于合并房顫的心功能不良患者而言，房室結(jié)消融聯(lián)合再同步起搏治療可以提高活動耐量，改善生活質(zhì)量。國內(nèi)小樣本研究亦證實該治療的有效性[64-65]。近期公布的MILOS研究證實：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高心力衰竭患者存活率，主要是降低心力衰竭導(dǎo)致的死亡[52]。其原因推測是由于房室結(jié)消融可保證100%的雙心室起搏，從而使CRT的治療療效得以充分發(fā)揮。在2008ACC/AHA/HRS器械治療指南中，強(qiáng)調(diào)了對于心律為房顫節(jié)律者，若滿足LVEF、心功能和QRS時限指標(biāo)仍可考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的應(yīng)用地位。需要注意的是，房室結(jié)消融會人為促使房顫患者形成起搏器依賴，因此在大規(guī)模應(yīng)用前，應(yīng)有設(shè)計嚴(yán)密的大規(guī)模臨床研究結(jié)果支持。

2.4.4 QRS時限＜120 ms并符合Ⅰ類適應(yīng)證其他條件者的心臟再同步治療

有研究表明，部分QRS時限正常者的心臟運動可能存在不同步現(xiàn)象[66]。此外，按照CRT入選標(biāo)準(zhǔn)的QRS時限延長進(jìn)行的CRT治療，仍有20%～35%的患者療效不佳，其原因可能是術(shù)前不存在心臟不同步[19,67]。因此認(rèn)為僅以一項電學(xué)指標(biāo)，即QRS時限，似乎不能敏感和特異的反映機(jī)械運動不同步。當(dāng)然，更多的證據(jù)表明：機(jī)械不同步與QRS時限正相關(guān)，即QRS時限越長，存在不同步的比例越高。因此目前仍將QRS時限≥120 ms作為不同步的指標(biāo)。對于QRS時限＜120 ms又合并心功能不良，應(yīng)用超聲心動圖指標(biāo)判斷存在不同步而行CRT治療的小規(guī)模研究提示，此類患者可獲益于CRT治療，表現(xiàn)為同步性改善，左室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)[68]。然而，迄今關(guān)于窄QRS心力衰竭患者的最大規(guī)模臨床試驗——RethinQ 研究顯示：CRT治療未能使窄QRS心力衰竭患者獲益[50]。但研究存在以下問題：（1）研究應(yīng)用組織多普勒評價運動不同步，而該指標(biāo)的敏感性和特異性存在爭議。（2）隨訪時間僅6月，不足以評價遠(yuǎn)期療效。（3）研究終點——峰值耗氧量系主觀指標(biāo)，不足以確切評價CRT療效。鑒于上述不足之處，針對窄QRS時限心力衰竭患者是否應(yīng)接受CRT治療仍有待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實。臨床實踐中推薦根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化的評判。

2.4.5 右心室起搏依賴合并心功能不良者的心臟再同步治療

傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏造成類似LBBB的電激動順序，導(dǎo)致心臟不同步運動。由于左心室激動和收縮延遲，使得二尖瓣反流加重、心肌耗能增加、心排出量下降。因此，長期右心室起搏將導(dǎo)致心功能惡化，尤其是那些心室起搏依賴者[69]。

基于此，對于起搏器植入前即已存在心功能不良，同時預(yù)期屬于心室起搏依賴的患者，為避免右心室起搏導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，CRT是一值得推薦的方法。目前正在開展的BLOCK HF 研究旨在評價右心室心尖部起搏和雙心室起搏對心室起搏依賴的輕中度心力衰竭患者（LVEF≤0.50、心功能I～I(xiàn)II級）預(yù)后的差別[70]。研究納入了因房室阻滯植入起搏器、心功能I～I(xiàn)II級、LVEF≤0.50的患者。隨機(jī)分為右心室心尖部起搏和雙心室起搏組，研究終點為全因死亡率、心功能惡化相關(guān)的急診事件和左心室收縮末容積指數(shù)（LVESV）增加≥15%的聯(lián)合終點。BIOPACE試驗將入選符合常規(guī)起搏適應(yīng)證，但尚無心功能不良的患者[71]。旨在評價采用雙心室起搏是否可預(yù)防心臟不同步性，能否改善臨床結(jié)果。上述研究正在進(jìn)行，但若研究得出陽性結(jié)論，即CRT治療組獲益更大，則將大大拓寬CRT的應(yīng)用領(lǐng)域，將CRT提升為心力衰竭的一級預(yù)防手段。

此外，包括RD-CHF在內(nèi)的研究證實，傳統(tǒng)右心室起搏升級為雙心室起搏可明顯改善患者的心功能、運動耐量和心室收縮不同步狀態(tài)[57,72,73]。目前認(rèn)為，因心動過緩而植入起搏器的患者（常規(guī)起搏器適應(yīng)證），出現(xiàn)或合并心力衰竭，需盡早升級為雙心室起搏。右心室起搏升級為雙心室起搏是安全可行的，可改善心力衰竭癥狀和住院率，改善心功能，預(yù)防房性心律失常發(fā)生。

2.5 超聲心動圖在心臟再同步治療中的應(yīng)用價值

超聲心動圖被廣泛應(yīng)用于CRT中，如：植入術(shù)前患者的篩選，術(shù)中電極導(dǎo)線位置的放置，術(shù)后起搏器參數(shù)的優(yōu)化調(diào)整以及療效評價。常規(guī)超聲心動圖主要用于心臟結(jié)構(gòu)和功能的評定，如：LVEF、LVEDD等的測定。正如適應(yīng)證中所規(guī)定，施行CRT的前提之一是LVEF≤0.35。而且，CRT術(shù)后療效的評價，如代表心功能的LVEF是否提高，代表左室重構(gòu)的LVEDD是否縮小等都要借助超聲心動圖進(jìn)行評價。此外，諸如組織多普勒等超聲手段可用于評價心臟運動不同步性。然而，盡管目前關(guān)于應(yīng)用超聲識別運動不同步進(jìn)而指導(dǎo)施行CRT治療、應(yīng)用超聲指導(dǎo)CRT參數(shù)優(yōu)化等方面的研究甚多，且大部分得出超聲有助于提高CRT治療反應(yīng)率的結(jié)論，但不足之處均為小規(guī)模、單中心研究。最近公布的PROSPECT研究提示：超聲技術(shù)識別的運動不同步在指導(dǎo)CRT治療的價值是有限的，目前尚無確切的機(jī)械不同步指標(biāo)可用于指導(dǎo)篩選CRT適應(yīng)人群，評價機(jī)械不同步的方法學(xué)有待進(jìn)一步論證[51]。

3 植 入 技 術(shù)

3.1 所需操作環(huán)境和器械

CRT植入操作需要由資深的起搏電生理醫(yī)生完成。為提高CRT植入成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，積極制定并推廣“介入操作準(zhǔn)入制”勢在必行。除了與常規(guī)起搏器植入相同的操作環(huán)境和器械要求外，CRT植入強(qiáng)調(diào)要有較強(qiáng)的心外科后備，必要時能迅速獲得急救支援；而且還需配備左心室導(dǎo)線推送系統(tǒng)、左心室造影系統(tǒng)和/或可操縱尖端角度的心內(nèi)標(biāo)測或消融電極導(dǎo)管等。

3.2 規(guī)范操作過程

術(shù)前積極糾正心功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡，簽署知情同意書。術(shù)中體表12導(dǎo)心電示波、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測并建立靜脈通道。此后按常規(guī)起搏器操作完成靜脈穿刺和導(dǎo)線植入。按照術(shù)者經(jīng)驗和難易程度，建議先左后右，依次選取鎖骨下靜脈穿刺、頭靜脈分離暴露后直視下穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺。反復(fù)穿刺失敗應(yīng)考慮經(jīng)手部外周靜脈推注造影劑，及時發(fā)現(xiàn)血管畸形。穿刺成功后，按常規(guī)操作植入電極導(dǎo)線。

除右房、右室電極導(dǎo)線外，CRT還需要植入起搏左心室的電極導(dǎo)線。目前就導(dǎo)線植入順序尚有不同意見。一方面：對于沒有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心力衰竭患者，左心室電極導(dǎo)線植入失敗意味著放棄CRT治療，因此最好是在左心室電極導(dǎo)線定位成功后再植入右房、右室電極導(dǎo)線以避免造成器材浪費。但另一觀點認(rèn)為應(yīng)該首先定位右心室電極導(dǎo)線，以防后續(xù)操作的機(jī)械刺激在原有LBBB基礎(chǔ)上引發(fā)一過性雙側(cè)束支阻滯而威脅患者安全。但不管怎樣的植入順序，最關(guān)鍵的是如何成功植入左心室電極導(dǎo)線。

最常用的左心室電極導(dǎo)線的植入方法是經(jīng)冠狀靜脈竇至心臟靜脈。經(jīng)冠狀靜脈竇至心臟靜脈起搏左心室的操作主要包括：冠狀靜脈竇插管、冠狀靜脈竇及心臟靜脈的逆行造影、選擇合適的心臟靜脈并定位左心室電極導(dǎo)線于靶靜脈。目前推薦盡量將電極導(dǎo)線植入至心臟側(cè)后靜脈、側(cè)靜脈或者超聲心動圖提示激動最延遲部位。研究證實，在最晚激動位點處的起搏可提高CRT療效[74-75]。到位后按常規(guī)方法行起搏閾值、阻抗和感知性能測試，各項參數(shù)滿意且5V起搏不引起膈肌跳動視為定位成功?？山邮艿淖笮氖译姌O導(dǎo)線參數(shù)如下：起搏閾值≤3.5V或比起搏器的最大輸出電壓低2V且不會因電壓過高引發(fā)膈肌刺激；R波振幅最好≥5.0 mV；阻抗300～1000 Ω，可有30%上下的波動。如左心室電極導(dǎo)線定位失敗，有條件時可以行外科手術(shù)植入左心室心外膜電極導(dǎo)線。

目前報道的C R T左心室電極導(dǎo)線植入成功率不一，國外大型臨床試驗的植入成功率為8 4%～9 3%[16-17,19,22]，國內(nèi)報道的成功率為85%～95%[76-77]。不成功的原因主要是心臟靜脈本身變異較大，其他原因有心臟靜脈先天畸形、心臟擴(kuò)大轉(zhuǎn)位難以尋找冠狀靜脈竇口、術(shù)者技術(shù)水平及操作系統(tǒng)不完善等。因此，充分了解衰竭心臟的解剖結(jié)構(gòu)、掌握一定的操作技巧對于順利、安全、有效的實施CRT治療至關(guān)重要。相信隨著植入經(jīng)驗的積累、新型導(dǎo)線的研發(fā)、導(dǎo)引系統(tǒng)和導(dǎo)線傳送裝置的更新，CRT植入成功率將大大提高。

3.3 植入操作相關(guān)的并發(fā)癥

作為CRT治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，植入左心室電極導(dǎo)線操作復(fù)雜、技術(shù)難度大，加之手術(shù)對象為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，手術(shù)危險明顯高于普通起搏器手術(shù)。除了DDD起搏器植入術(shù)常見的并發(fā)癥外，CRT獨特的并發(fā)癥主要與左心室電極導(dǎo)線定位過程有關(guān)，如冠狀靜脈竇夾層、穿孔、心包填塞等。國內(nèi)一項117例CRT植入術(shù)并發(fā)癥的研究[76]顯示，冠狀靜脈竇夾層、膈肌刺激、電極導(dǎo)線脫位的發(fā)生率分別為3.4%、1.7%和1.7%。冠狀靜脈竇夾層和穿孔的后果通常不會很嚴(yán)重，仍可成功植入CRT。若出現(xiàn)左心室導(dǎo)線脫位，多需再次手術(shù)調(diào)整其位置，否則將失去CRT療效。建議術(shù)前制定好各種應(yīng)急措施，術(shù)中密切觀察患者各項生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。一項關(guān)于MIRACLE、MIRACLE-ICD和InSync Ⅲ研究2 078例患者的經(jīng)靜脈植入CRT裝置結(jié)果的薈萃分析證實，CRT植入成功率為91.6%（1 903/2 078），植入所需時間2.3～2.8 h，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率8.8%～21.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.6%～11.9%，共有8%的患者需要再次手術(shù)以治療導(dǎo)線脫位、心外刺激或感染事件。提示經(jīng)靜脈植入CRT系統(tǒng)是安全、容易耐受的，植入成功率高，并將隨著操作者經(jīng)驗的積累和新技術(shù)的應(yīng)用而逐漸提高。

4 程控

CRT的程控復(fù)雜，難度大，但正確的程控對于CRT安全、有效的發(fā)揮療效十分重要。有鑒于此，臨床醫(yī)師必須掌握該項技術(shù)。目前多將起搏器的程控分為以下四部分：

4.1 常規(guī)起搏參數(shù)程控

通過詢問起搏器可以獲得電池狀態(tài)、導(dǎo)線參數(shù)及程控狀態(tài)等信息。一般情況下，脈沖發(fā)生器的工作壽命跨度在4～7年。多數(shù)起搏器有電池剩余壽命顯示，可以幫助醫(yī)生在后期確定隨訪日期。通過測試起搏閾值、感知和阻抗，并與以往的測試參數(shù)比較，確定適宜程控值。一般來說，起搏器植入后可有急性閾值增高，然后回降到接近植入時的水平。輸出電壓的設(shè)置一般是閾值的2倍以上。一般要求心房起搏閾值＜1.5 V，電流＜3 mA，P波振幅≥ 2.0 mV；右心室起搏閾值＜1.0 V，電流＜2 mA；R波振幅≥5mV；左心室起搏閾值＜3.5 V，電流＜6～7 mA。導(dǎo)線阻抗300～1000 Ω，可有30%上下的波動。

4.2 同步化參數(shù)程控

4.2.1 起搏方式

CRT可以選擇進(jìn)行單純右心室（RV-only）起搏，單純左心室（LV-only）起搏和雙心室起搏（RV+LV）。RV-only 和LV-only 起搏方式可對每個心室的起搏功能進(jìn)行獨立的評判，而RV+LV雙心室起搏是推薦的同步化起搏方式。

4.2.2 左心室起搏極性

目前的裝置大多能提供LV單極、LV雙極和由LV頭端至RV環(huán)狀電極之間的雙極起搏（LVtip/RVring ）三種方式。如果右心室電極導(dǎo)線為雙極，起搏極性可程控為LVtip/RVring，這樣可以最大限度的減少囊袋以及膈肌刺激；但需注意避免發(fā)生右心室陽極奪獲。

4.2.3 心室感知極性

目前的裝置多能提供右心室感知、左心室感知和雙心室感知三種情況（RVtip/LVtip）。將感知程控為RVtip/LVtip，同時打開心室感知反應(yīng)（Ventricular Sense Response）時，AV間期內(nèi)發(fā)生心室事件時雙心室仍能保持同步。對起搏依賴（心動過緩、房室阻滯）的患者，推薦用RV感知，直到左心室電極導(dǎo)線穩(wěn)定為止（3～6個月）。因為在左心室電極導(dǎo)線不穩(wěn)定期，如果程控為LV感知或RVtip/LVtip，一旦左心室電極導(dǎo)線移位至能感知心房電位處，將導(dǎo)致心室輸出抑制。單純左心室感知僅用于幫助評價左心室功能，不作常規(guī)使用。

4.2.4 心室間不應(yīng)期（ IRP）

如選擇RVtip/LVtip感知，起搏器將會有一個心室間不應(yīng)期，以免發(fā)生早年Y接口所見的雙感知事件。應(yīng)根據(jù)自身心室間傳導(dǎo)時間進(jìn)行心室間不應(yīng)期的程控。

4.2.5 心室感知反應(yīng)（VSR）

為保證在快速房室傳導(dǎo)或心室感知情況下的雙心室起搏, 起搏器可程控設(shè)置VSR。一經(jīng)探查到發(fā)生于AV間期內(nèi)的心室感知就起搏雙心室。此時，無論程控的VV間期為何值，都將以最小的VV間期起搏雙心室。

4.3 參數(shù)的優(yōu)化

優(yōu)化AV和VV間期對血流動力學(xué)和心室功能的影響會即刻發(fā)生。AV或VV間期不恰當(dāng)將削弱CRT療效，而這些參數(shù)的優(yōu)化可使CRT發(fā)揮最大療效。然而，如何優(yōu)化AV/VV間期以獲取最好的血流動力學(xué)效應(yīng)目前意見尚不統(tǒng)一，最好依照個體化原則進(jìn)行優(yōu)化。

4.3.1 AV 間期的優(yōu)化

最佳AV delay是指在最可能短的AV間期內(nèi)實現(xiàn)最充分的心室充盈，從而最大化每搏量，最小化二尖瓣反流，最大程度改善心臟功能。AV間期的優(yōu)化多在患者平靜狀態(tài)（評估前至少休息10 min ）、雙心室起搏條件下進(jìn)行。優(yōu)化操作時，如患者竇房結(jié)功能正常，用心房自身感知的AV間期（SAV）；如患者心房起搏比例超過50%，用心房起搏的AV間期（PAV）。常用指標(biāo)及方法：

4.3.1.1 Ritter法[78]

分別用長AV間期（須保證雙心室完全為起搏，否則適當(dāng)縮短）和短AV間期起搏，同時在心尖四腔切面上用脈沖多普勒記錄經(jīng)二尖瓣前向血流頻譜，優(yōu)化的AV間期=長AV間期－（a－b）（a為短AV間期時心室起搏至二尖瓣關(guān)閉的時間；b為長AV間期時心室起搏至二尖瓣關(guān)閉的時間，后者常為負(fù)值）。

4.3.1.2 優(yōu)化二尖瓣血流頻譜

記錄二尖瓣前向E、A頻譜及二尖瓣反流情況。AV 間期過短時，充盈不足將出現(xiàn)A峰切尾現(xiàn)象。過長的AV間期又導(dǎo)致二尖瓣反流增加。E、A峰完整、分離、峰值最大、左室充盈時間最長且二尖瓣反流程度最小時對應(yīng)的AV間期最佳[79]。

4.3.1.3 主動脈瓣前向血流速度時間積分

心尖五腔切面上記錄主動脈瓣前向血流頻譜，測量其時間速度積分（VTI）。VTI最大時的AV間期為優(yōu)化的AV間期[80]。

4.3.1.4 有創(chuàng)dp/dt評價

CRT植入時，用雙傳感器壓力導(dǎo)管測右心房、右心室、左心室和主動脈內(nèi)的壓力。左心室內(nèi)收縮壓力曲線最大上斜速率（dp/dt）時的AV間期為優(yōu)化的AV間期[81]。

4.3.2 VV 間期的優(yōu)化

通常在AV間期優(yōu)化后再進(jìn)行VV間期的優(yōu)化，包括設(shè)置提前激動的心室及提前激動的時差。不同型號起搏器的VV間期可程控值跨度不同。VV間期優(yōu)化時，如起搏設(shè)置為LVtip/RVring, 須保證僅LV起搏。鑒于優(yōu)化AV間期時多是以左心室的參數(shù)作為指標(biāo)，最佳AV實際上是右心房與左心室的最佳房室間期，所以程控為右心室提前起搏時，設(shè)置的AV間期應(yīng)等于優(yōu)化的AV間期減去VV間期。在VV間期優(yōu)化完成后，可再做一次AV間期的優(yōu)化以驗證。VV間期程控常用參考指標(biāo)與方法：

4.3.2.1 主動脈瓣前向血流速度時間積分

亦可用于指導(dǎo)VV間期優(yōu)化，方法AV間期優(yōu)化同。速度時間積分最大時的VV間期為優(yōu)化的VV間期[82]。

4.3.2.2 不同步參數(shù)的改善

VV間期的優(yōu)化可改善運動同步性，因此反映同步性的指標(biāo)亦可用于指導(dǎo)其優(yōu)化（具體指標(biāo)詳見前文），能夠使同步性改善最多的VV值即為優(yōu)化的VV間期。然而目前應(yīng)用新技術(shù)評價心臟同步性的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，操作者間差異大。正如PROSPECT研究指出的，目前尚無確切的、公認(rèn)的、易于推廣和應(yīng)用的機(jī)械不同步指標(biāo)。

研究顯示，最佳AV/VV值存在較大的個體差異，取值跨度大，提示應(yīng)因人而異進(jìn)行個體化程控[79,82-83]。優(yōu)化參數(shù)將提高CRT治療有效率[84,85]，因此如何程控最佳的AV/VV間期具有重要的臨床意義。然而，對所有患者使用復(fù)雜的超聲心動圖方法進(jìn)行AV/VV間期優(yōu)化并不是件容易的事。目前認(rèn)為：CRT植入術(shù)后數(shù)月內(nèi)患者的臨床狀況仍未改善甚或惡化，可考慮進(jìn)行間期優(yōu)化。

4.4 回顧及分析起搏器診斷信息

CRT/CRT-D具有較普通起搏器更為強(qiáng)大的資料儲存和診斷功能，可以提供心室起搏百分比、心律失常事件以及心功能狀態(tài)等信息。由于心律失常尤其是室性心律失常負(fù)荷是評估CRT后心力衰竭進(jìn)展或改善的重要指標(biāo)之一，因此應(yīng)重視對心律失常事件的回顧和分析。此外，診斷功能還可以提供患者心率變異性、活動趨勢和夜間心率等信息，臨床醫(yī)師可以據(jù)此判斷CRT后心功能的變化。研究證實，心率變異性減小是死亡的獨立預(yù)測因子，其異?？赏ㄟ^CRT逆轉(zhuǎn)[86]。

5 隨訪

5.1 隨訪目的及重要性

隨訪是CRT治療過程中重要和不可缺少的環(huán)節(jié)之一。所有接受CRT的患者都應(yīng)進(jìn)行定期、細(xì)致的隨訪，以使CRT安全、有效、并且最大程度的發(fā)揮療效。隨訪目的主要包括：1）評價CRT療效；2）監(jiān)測和優(yōu)化CRT的功能；3）監(jiān)測并防止并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時處理；4）及時合理的調(diào)整藥物治療方案；5）跟蹤和指導(dǎo)患者，解答疑問，并對患者和家屬進(jìn)行相關(guān)的教育。

5.2 隨訪模式

5.2.1 隨訪時機(jī)

首次隨訪多在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行，以后根據(jù)情況3～6個月或病情變化時隨訪一次。在電池能量接近耗竭時，隨訪間隔時間應(yīng)縮短。植入CRT-D的患者發(fā)生電擊后應(yīng)立即與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并及時隨訪。

5.2.2 隨訪流程

評價療效主要包括評估臨床狀態(tài)（病史+體格檢查+輔助檢查）和起搏器程控兩大塊。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其注意有無反映心排出量減少的癥狀和體征，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，包括切口和囊袋的檢查，必要時行胸片等輔助檢查。其次,程控起搏器以得到有關(guān)參數(shù)，同時進(jìn)行起搏、感知和阻抗測定，及時優(yōu)化起搏參數(shù)、調(diào)整起搏輸出能量和感知靈敏度，以保證100%的雙心室起搏，達(dá)到心臟再同步的目的。然后綜合判斷治療療效，及時調(diào)整包括抗心力衰竭藥物在內(nèi)的藥物治療方案。與此同時，注重開展臨床宣教工作，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)注意事項。

進(jìn)行完整的病史采集和全面的體格檢查十分重要。運動耐量的評價多采用6 min步行距離。此方法簡單、易行，方法是：在室內(nèi)一平坦的場地上預(yù)先劃定特定的距離，如在病房的過道上劃定50 m或100 m的特定距離，要求地面平坦防滑等，在測試時要求患者在6 min內(nèi)盡可能地快速行走，由專人用記時器負(fù)責(zé)記時。測試中患者一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀，應(yīng)及時終止測試，并作相應(yīng)的處理?；颊叩闹饔^因素及有否訓(xùn)練對結(jié)果有一定影響，因此在測試前應(yīng)向患者解釋清楚并得到充分理解。此外還可采用Minnesota或SF-36生活質(zhì)量評分，結(jié)合起搏器診斷功能來評定生活質(zhì)量。

常用的輔助檢查包括如下：

心電圖：心電圖不但有助于了解起搏器的工作狀態(tài)，還是評價CRT療效的最常用、最簡便的方法，因此CRT治療前后及每次隨訪時都應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖評價，了解心律狀態(tài)，分析是否為竇性心律，有無早搏等情況。然后仔細(xì)分析心電圖波形，主要包括以下內(nèi)容：起搏器時間間期是否恰當(dāng)；QRS波群形態(tài)是否為起搏圖形，QRS時限較術(shù)前有無縮短，縮短程度如何；通過起搏圖形判斷左心室起搏是否有效。

24 h動態(tài)心電圖：植入CRT的心力衰竭患者常常合并各種心律失常，其類型、嚴(yán)重程度等隨病情不同而相應(yīng)變化。定期或在病情變化時應(yīng)用動態(tài)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)是否有心律失常并了解心律失常特點，同時指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗心律失常藥物。此外，起搏器的起搏和感知功能是否正常亦可通過動態(tài)心電圖得以體現(xiàn)。

X線胸片：CRT植入后需定期行胸片檢查，觀察電極導(dǎo)線的位置、完整性等情況。再者觀察心臟各腔尤其是左心室的大小和形態(tài)、心胸比率。兩肺淤血情況有無改善；有無心包或胸腔積液等情況。

超聲心動圖：采用常規(guī)超聲心動圖測量左心室收縮和舒張末內(nèi)徑、左心室舒張和收縮末期容積；Simpsons法測量LVEF，與治療前比較有否改善。血流多普勒評估二尖瓣血流頻譜是否正常，舒張功能改善如何，有無瓣膜反流等情況，并結(jié)合超聲新技術(shù)優(yōu)化起搏參數(shù)。

實驗室檢查：定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)水平，服用抗心律失常藥物如胺碘酮/可達(dá)龍者定期復(fù)查甲狀腺功能。臨床上對藥物血藥濃度的監(jiān)測常用于地高辛及胺碘酮，血藥濃度的水平與臨床療效不一定成比例，但過高的血藥濃度常使不良反應(yīng)增加，對指導(dǎo)臨床實踐有一定的幫助。

腦鈉肽： （brain natriuretic peptide，BNP） 在人體主要由心室肌細(xì)胞分泌合成，且以左心室合成為主，室壁張力及容量負(fù)荷增加均可促進(jìn)BNP合成[87]。BNP水平與心功能分級密切相關(guān)，可作為心力衰竭的血漿標(biāo)志物用于心力衰竭的診斷、危險度分層并指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后[88]。

核素心血池：心血池技術(shù)利用同位素示蹤原理觀察放射性藥物在活體中的分布和運動情況。它能夠得到心動周期中不同時相的三維圖像，提供關(guān)于室壁運動和心臟功能的信息。該方法重復(fù)性好，是客觀評價CRT療效的良好手段。

5.3 藥物治療

CRT不能取代抗心力衰竭藥物治療。完善的藥物治療是CRT發(fā)揮療效的首要條件之一，而CRT又可為藥物尤其是β受體阻滯劑達(dá)到治療靶劑量提供后備支持。研究證實，約50%不能耐受抗心力衰竭藥物治療的患者接受CRT治療后變得能夠耐受[89]。隨訪時應(yīng)根據(jù)藥物治療反應(yīng)及時調(diào)整心力衰竭的藥物治療方案。為控制心力衰竭患者常見的心律失常事件，可酌情加用抗心律失常藥物，尤其是Ⅲ類藥物。此外還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患交流，重視對患者及其家屬的臨床宣教。

6 總結(jié)

CRT作為充血性心力衰竭的治療手段之一，已經(jīng)被證實可以顯著改善患者心功能和臨床癥狀、降低住院率和死亡率。隨著CRT治療的推廣應(yīng)用和特定人群CRT治療循證醫(yī)學(xué)資料的日益豐富，包括2008 ACC/AHA/HRS在內(nèi)的指南均充分肯定了CRT治療地位，將CRT列為部分心力衰竭患者的I類適應(yīng)證，同時闡述了輕中度心功能不良、起搏依賴、合并房顫等特定人群的CRT適應(yīng)證。我國的CRT應(yīng)用經(jīng)歷起步階段后有了長足發(fā)展和進(jìn)步。為反應(yīng)研究進(jìn)展，規(guī)范CRT應(yīng)用，在2006年CRT治療指南基礎(chǔ)上，專家組結(jié)合我國國情討論和修訂了指南。更新了CRT適應(yīng)證、對植入、隨訪和程控提出了認(rèn)識及建議，并對CRT治療涉及的某些爭議問題進(jìn)行了討論，希望以此指導(dǎo)臨床實踐，推廣和規(guī)范CRT在我國的應(yīng)用。

心臟再同步治療工作組成員：阜外心血管病醫(yī)院（王方正、 張澍、華偉、陳柯萍），武漢大學(xué)人民醫(yī)院（黃從新），四川大學(xué)華西醫(yī)院（黃德嘉、劉興斌），南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（曹克將、鄒建剛），浙江醫(yī)院（沈法榮），沈陽軍區(qū)總醫(yī)院（王冬梅），中山醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（王景峰），昆明醫(yī)院（郭濤），浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王建安），廣東省人民醫(yī)院（吳書林、陳泗林），上海瑞金醫(yī)院（吳立群）, 北京協(xié)和醫(yī)院（方全），中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（于波），上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（宿燕崗），第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（劉兵）， 解放軍總醫(yī)院（王玉堂） 。

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