市級統(tǒng)籌下的醫(yī)保基金管理模式探究
——現(xiàn)狀、難點、現(xiàn)實路徑及未來發(fā)展

裘長安 田艷 蘇立坡

（承德市人力資源和社會保障局 承德 067000）

市級統(tǒng)籌下的醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ教骄?br/>——現(xiàn)狀、難點、現(xiàn)實路徑及未來發(fā)展

裘長安 田艷 蘇立坡

（承德市人力資源和社會保障局 承德 067000）

提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的關(guān)鍵是提高基金的統(tǒng)籌層次，然而，實際中提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次因涉及對縣（區(qū)）既得利益的重新調(diào)整，推行起來難度較大。本文試圖通過對市級統(tǒng)籌基金管理的兩種模式進行對比分析，對市級統(tǒng)籌基金管理的現(xiàn)實路徑及未來發(fā)展進行探討，為破解市級統(tǒng)籌基金管理難題提供借鑒與參考。

醫(yī)療保險；市級統(tǒng)籌；基金；管理模式

新醫(yī)改方案明確提出“提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌”的目標(biāo)任務(wù)。然而，由于提高統(tǒng)籌層次涉及到對原有管理體制的變革，加之原有低層次統(tǒng)籌模式運行過程中存在諸多阻礙“提統(tǒng)”進程的歷史遺留問題，這項看似簡單易行的工作，在實際運作中卻困難重重。

一、現(xiàn)有市級統(tǒng)籌基金管理模式

市級統(tǒng)籌基金管理的理想模式應(yīng)是實現(xiàn)醫(yī)?；鹪谌蟹秶鷥?nèi)統(tǒng)收、統(tǒng)管和統(tǒng)支。但是驟然改變原有低統(tǒng)籌層次下基金分散管理的固有模式為市級集中管理，會因為涉及到對縣（區(qū)）既得利益的重新調(diào)整而遭遇重重阻力，這相比制度啟動之初就直接搞市級統(tǒng)籌要難得多。

2009年7月，人力資源和社會保障部下發(fā)的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》指出，“實現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險調(diào)劑制度，再逐步過渡”。這實際上是認(rèn)同了現(xiàn)階段市級統(tǒng)籌基金管理可以存在過渡模式，實際運作中的市級統(tǒng)籌基金管理模式也并非唯一。按照統(tǒng)籌后縣（區(qū)）征收基金的管理主體進行劃分，大體可以分為兩大類：一類是“調(diào)劑金”管理模式。具體是指市級統(tǒng)籌后縣（區(qū)）征收的基金的大部分仍留存當(dāng)?shù)?，由市級授?quán)縣（區(qū)）進行管理，另外一小部分上繳到市級，用于建立風(fēng)險調(diào)劑金，由市級在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，管理主體仍然在縣（區(qū)）級。實行這種模式的有寧夏銀川、浙江紹興和甘肅隴南等地。另一類是“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式。具體是指實行市級統(tǒng)籌以后，醫(yī)?；鹪谌蟹秶鷥?nèi)按照統(tǒng)一費率及標(biāo)準(zhǔn)征收，且全部上劃到市級，統(tǒng)一納入財政專戶管理，基金支出則由市級根據(jù)縣（區(qū)）申請統(tǒng)一撥付，管理主體上移到市級。實行這種模式的有云南昆明、陜西銅川、湖南郴州等地。

二、兩種模式的利弊及現(xiàn)實路徑研究

（一）“調(diào)劑金”管理模式

1.“調(diào)劑金”管理模式的優(yōu)缺點

主要優(yōu)點是：基本不改變現(xiàn)有的管理體制和工作機制，對現(xiàn)有制度沖擊比較小，改革初期的成本較低；沒有削弱縣（區(qū)）政府的責(zé)任；分散了基金管理的風(fēng)險和市級財政的壓力；保證了市級在一定程度和范圍內(nèi)對全市基金缺口的調(diào)劑，推行起來簡單且容易實現(xiàn)。這種模式的主要缺點是：市級可用于在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑的基金量很有限，對平衡各地醫(yī)療保險基金收支、增強醫(yī)療保險制度公平性的力度不夠；在調(diào)劑金運行過程中，容易出現(xiàn)上解下?lián)茏哌^場的現(xiàn)象。

2.現(xiàn)實路徑及注意事項

這種模式因不涉及對原有管理體制進行大的變動，實施起來相對簡單。但是，在這種模式下，各縣（區(qū)）征收的基金中仍有大部分在轄區(qū)內(nèi)封閉運行，參保人市內(nèi)跨縣（區(qū)）就醫(yī)的統(tǒng)籌基金費用由誰支付則成為問題。這需要建立與這種模式相適應(yīng)的市內(nèi)跨縣（區(qū)）就醫(yī)醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移支付管理辦法及流程。

（二）“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式

1.“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式的優(yōu)缺點

優(yōu)點主要體現(xiàn)在：增加了市級統(tǒng)籌的權(quán)威性，更有利于“大數(shù)法則”效應(yīng)的發(fā)揮；減少了基金的管理層級和節(jié)點，基金統(tǒng)籌區(qū)由數(shù)個減少到一個，原來市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)（縣區(qū)）就醫(yī)的行為演變?yōu)橥唤y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的就醫(yī)行為；對平衡全市范圍內(nèi)醫(yī)?；鹗罩А⑻岣咧贫裙叫缘牧Χ容^強；真正實現(xiàn)了醫(yī)保基金從兩級管理到整齊劃一管理模式的徹底變革，是市級統(tǒng)籌基金管理的最終模式。這種管理模式的缺點是：對現(xiàn)有制度的調(diào)整幅度較大，改革成本較高，推行難度也相對加大；市級過度承擔(dān)基金管理和風(fēng)險責(zé)任，縣（區(qū)）級政府職能被弱化，由此可能會挫傷縣（區(qū)）的積極性。

2.實施難點

（1）原有縣級統(tǒng)籌模式下有待解決的歷史遺留問題。這突出體現(xiàn)在某些縣（區(qū)）征收的基金不能足額到位。究其原因，主要是我國醫(yī)療保險制度啟動之初，通常對參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的財政供養(yǎng)人員單位繳費部分采取財政部門“以撥代繳”的征管方式，部分縣（區(qū)）財政長期以來形成了根據(jù)基金結(jié)余情況撥付資金的現(xiàn)象。有的縣（區(qū)）結(jié)余量較大就不足額撥付，因此基金不能足額征收到位的情況在部分縣（區(qū)）長期存在，歷年欠費數(shù)目也在逐年遞增，由此導(dǎo)致市級統(tǒng)籌后歷年欠費清算難的問題。另外，財政“分灶吃飯”的管理體制，尤其是“省直管縣”財政試點范圍的擴大，使得市級在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的難度進一步加大。

（2）統(tǒng)籌層次提升后可能帶來的新問題。一是在市級對縣（區(qū)）經(jīng)辦沒有實現(xiàn)垂直管理的情況下，先實現(xiàn)對基金的直管，這會導(dǎo)致市級協(xié)調(diào)管理的成本額外增加，也會減緩甚至阻礙這項工作的進程。二是縣（區(qū)）利益平衡問題。各縣（區(qū)）結(jié)余基金量有多有少，統(tǒng)一上劃易引發(fā)縣（區(qū)）相互攀比，其中結(jié)余量大的縣（區(qū)）往往不平衡，對推進工作不支持甚至消極應(yīng)對。三是原來分散在數(shù)個統(tǒng)籌區(qū)（縣區(qū)）的基金統(tǒng)一歸并到市級來管理，增大了市級的工作量，同時也對市級提出了更高的管理要求。

3.現(xiàn)實路徑

以承德市推進醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌為例，首先對全市醫(yī)?；鹳~戶進行整合，設(shè)立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金財政專戶，取消縣（區(qū)）原有財政專戶；保留市、縣（區(qū)）原有醫(yī)?；鹗杖?、支出賬戶，用于統(tǒng)籌后基金收入和支出的過渡管理。另外，對統(tǒng)籌前后醫(yī)?；鸬墓芾碜龀隽嗣鞔_規(guī)定，即統(tǒng)籌前各縣（區(qū)）歷年結(jié)余基金經(jīng)清算后統(tǒng)一上劃到市級財政專戶，且市級對各縣（區(qū)）結(jié)余基金采用分別記賬的管理辦法，以便將來根據(jù)縣（區(qū)）基金收支缺口情況適時調(diào)用當(dāng)?shù)亟Y(jié)余基金進行彌補；統(tǒng)籌后各縣（區(qū)）征收基金統(tǒng)一上劃到市級財政專戶，由市級在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用。

其次是統(tǒng)一全市的醫(yī)療保險繳費基數(shù)、繳費比例及醫(yī)療保險費征繳管理辦法及流程。

第三是在基金收入上，縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)每月將本轄區(qū)征收基金暫存收入過渡戶，于月底前上劃到市級基金收入戶，再由市級統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶?；鹬С龇矫孀裱跋群硕?、后撥付”的原則。各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月初將上月基金支出情況統(tǒng)計表上報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由市級核定并統(tǒng)一匯總后上報市級財政部門；市級財政部門負(fù)責(zé)將當(dāng)月應(yīng)支付的基金劃入市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶；市級根據(jù)縣（區(qū)）申請及醫(yī)療費審核結(jié)果，按期向縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶劃撥上月支付基金。

三、基金管理模式的未來發(fā)展及建議

（一）因地制宜確定市級統(tǒng)籌基金管理模式

對于那些經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了市級垂直管理的地區(qū)、或者經(jīng)辦機構(gòu)雖然沒有實現(xiàn)垂直管理，但所轄縣（區(qū)）不多、且縣（區(qū)）之間經(jīng)濟發(fā)展比較均衡的地市，可以考慮直接實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”的基金管理模式；對于那些所轄縣（區(qū)）較多，縣（區(qū)）之間經(jīng)濟發(fā)展差距較大，原有低層次統(tǒng)籌模式下歷史遺留問題較多且這些問題在短期內(nèi)難以解決的地市，在市級統(tǒng)籌推行初期可以考慮先建立醫(yī)療保險調(diào)劑金制度，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移，再逐步過渡到“統(tǒng)收統(tǒng)支”。

（二）多措并舉確?！罢{(diào)劑金”模式順利轉(zhuǎn)型

1.必須明晰各級政府的責(zé)任界限。市級政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)部門制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，完善管理舉措，管好用好基金；縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)執(zhí)行全市統(tǒng)一的政策，做好醫(yī)療保險擴面、基金征繳、費用清欠與待遇支付等方面的工作，確?；饝?yīng)收盡收，合理使用。

2.在市內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度以及考核獎懲辦法。將基金預(yù)算管理納入對縣（區(qū)）政府年度綜合考核內(nèi)容。對完成預(yù)算管理任務(wù)的縣（區(qū)）可通過基金調(diào)度確保其轄區(qū)內(nèi)參保人待遇支付；對未完成預(yù)算管理任務(wù)、因管理不善造成基金收支缺口較大的縣（區(qū)），同級政府負(fù)“兜底”責(zé)任。

3.成立市級統(tǒng)籌基金運行監(jiān)管的專門機構(gòu)，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險收支預(yù)算審批、監(jiān)督基金收支預(yù)算執(zhí)行情況以及全市“兩定點”的管理與考核工作。實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)因只承擔(dān)籌資責(zé)任，不承擔(dān)管理責(zé)任，對基金風(fēng)險的自主控制意識降低，由此可能導(dǎo)致在基金征繳中力度不夠,在基金支付上把關(guān)不嚴(yán)、管理松散。

（三）健全體制機制，促使“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式走向完善

1.建立并完善基金征管和支出的良性運行機制，切實提高基金管理和使用效率。一是完善基金征繳稽查制度，確?；饝?yīng)收盡收。從經(jīng)辦管理方面，加大對醫(yī)?；鹫骼U的稽核力度，加強與各險種社保經(jīng)辦機構(gòu)之間的橫向聯(lián)系，與社會保險整體稽核工作相配合、形成合力，重點稽查用人單位申報的繳費人數(shù)和繳費工資基數(shù)是否真實，從源頭上杜絕醫(yī)?；鹆魇КF(xiàn)象的發(fā)生；從外部監(jiān)督方面，建立醫(yī)療保險公眾舉報獎勵制度，通過媒體進行廣泛宣傳，形成以廣大職工為主體的醫(yī)療保險繳費監(jiān)督機制。二是依托信息化管理手段，建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，把基金運行的風(fēng)險點降到最低。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過模塊設(shè)置，建立相應(yīng)的醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)體系，對醫(yī)療費用的支出實施技術(shù)指標(biāo)監(jiān)控，及時控制不合理費用支出。

2.盡快實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)市級垂直管理?！吨腥A人民共和國社會保險法》明確規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點”。建議在全市建立一個醫(yī)療保險事務(wù)管理經(jīng)辦機構(gòu),各縣（區(qū)）設(shè)立派出機構(gòu),全市經(jīng)辦機構(gòu)的編制、人員統(tǒng)一由市級政府核定,日常工作經(jīng)費統(tǒng)一由市財政列支,實現(xiàn)市級對“人、財、事”的統(tǒng)一管理。對醫(yī)?；鸸芾韺嵭小耙患壗Y(jié)算”，縣（區(qū)）征收的基金直接進入市級收入戶；業(yè)務(wù)“分級經(jīng)辦”， 縣（區(qū)）分支機構(gòu)負(fù)責(zé)前臺業(yè)務(wù)操作，市級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理和基金財務(wù)管理等，從而降低業(yè)務(wù)經(jīng)辦的管理成本，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保基金在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用的功能和保障作用。

[1]林毓銘.完善養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌管理體制的思考[J].市場與人口分析，2007(4)

[2]褚福靈.統(tǒng)籌上移：養(yǎng)老保險要解的“死扣”[J].中國社會報，2006

[3]張利軍.我國提高養(yǎng)老保險統(tǒng)籌層次的改革路徑與發(fā)展方向探討[J].理論與現(xiàn)代化，2009(4）

Research on Medicial Insurance Fund Management of Social Pooling at Municipal-level——On Reality, Difficulty, Implementation Path and Future Development

Changan Qiu,Yan Tian,Lipo Su(Chengde Human Resource and Social Security Bureau, Chengde, 067000)

We believe that improve the overall level of medicial insurance funds is the core and key of the pooling level of medical insurance. But in practice, we fi nd improve the pooling level of medical insurance that involves the vested interest readjusting. It is difficult to implement. In this study, we try to discuss the implementation path and the future development of the management of municipal co-ordinate funds,through comparing and analyzing the two models of management of municipal co-ordinate funds, and provide reference for breaking the management problems of municipal co-ordination fund.

medicial insurance, social pooling at municipal-level, fund, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.9

2010-12-24

裘長安，承德市人力資源和社會保障局副局長，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險管理工作。