健全覆蓋全民的醫(yī)療保障體系

文/姚 宏

2011年是醫(yī)療保障制度建設(shè)的關(guān)鍵之年，一是《社會(huì)保險(xiǎn)法》將于7月1日起實(shí)施，二是“十二五”規(guī)劃開局。當(dāng)前要探討的問題就是如何在“十二五”期間建立健全覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。

一、“十一五”期間醫(yī)療保障取得的主要成就與存在的問題

（一）“十一五”期間取得的主要成就

“十一五”的主要成就總結(jié)起來就是“三從三到”：制度從無到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高。

1.制度建設(shè)不斷完善?！笆晃濉逼陂g是制度大發(fā)展的過程。新農(nóng)合制度經(jīng)過試點(diǎn)，2008年全面推開；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年開始進(jìn)行試點(diǎn)，2009年全面推開；2005年開始建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，現(xiàn)在已經(jīng)在全國(guó)全面推開；商業(yè)健康保險(xiǎn)“十一五”期間也在不斷發(fā)展。總體來看，具有中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系已基本形成。主要由三部分組成：托底的是城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系；主體是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合；公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、特殊人群保障以及商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充。這個(gè)多層次保障體系，在2009年中發(fā)6號(hào)文件中已經(jīng)明確。

2.參保人數(shù)大幅度增加?！笆晃濉逼陂g，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)快速增長(zhǎng)。城鎮(zhèn)參保人數(shù)從2005年的1.38億增加到2010年10月的4.25億，超額完成了“十一五”期間城鎮(zhèn)參保3億人的任務(wù)目標(biāo)。全國(guó)總體參保人數(shù)（包括新農(nóng)合）也大幅提高，從2005年的3.2億增加到現(xiàn)在的12.5億人，覆蓋率達(dá)到90%。

3.保障水平穩(wěn)步提高。政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平由2005年的人均20元提高到2010年的120元。城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例由2005年的不到30%提高到2010年的60%左右。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合封頂線大幅提高，分別達(dá)到社平工資、居民可支配收入和農(nóng)民純收入的6倍左右。職工醫(yī)保人均統(tǒng)籌基金支付水平從2005年的508元提高到2009年的753元?；踞t(yī)療保障范圍由住院向門診拓展，80%左右的地區(qū)開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

4.服務(wù)水平不斷提升。醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)逐步精細(xì)化、個(gè)性化，服務(wù)對(duì)象由單一的單位轉(zhuǎn)變?yōu)閱挝缓蛡€(gè)人，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸到了街道、社區(qū)、鄉(xiāng)村。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算在部分省市也進(jìn)行了積極探索。流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)流程都已經(jīng)明確，轉(zhuǎn)移接續(xù)工作有序開展。

總的來說，“十一五”期間我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到快速發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系已初步建立，待遇水平隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有較大提高，服務(wù)管理能力得到明顯改善，對(duì)于減輕人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。

（二）“十一五”期間存在的主要問題

在“十一五”期間，人民群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴求也在不斷增加。如何滿足不同人群對(duì)醫(yī)療保障的多樣化的要求，如何在工作中提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律性的認(rèn)識(shí)，是目前醫(yī)療保障體系建設(shè)中存在的問題。

1.公平性有待提高。一是人群之間存在差距，部分人員未參保，不同身份待遇不同；二是城鄉(xiāng)之間存在差距，城鄉(xiāng)醫(yī)保缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；三是地區(qū)之間存在差距，東西部地區(qū)之間、大城市與中小城市之間醫(yī)療保障公平性不足。

2.多樣性需求不能滿足。多層次保障體系目標(biāo)定位和發(fā)展思路不清晰，醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏有效銜接。

3.管理制度不夠完善。一是統(tǒng)籌層次低。目前是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，基金共濟(jì)能力差，也沒能實(shí)現(xiàn)更高層面的公平。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分割管理，削弱了共濟(jì)能力。三是醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理水平亟待提高，特別是支付方法和反欺詐手段需要進(jìn)一步改革和完善。四是對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院缺乏管理，外地轉(zhuǎn)診病人游離于醫(yī)療保障制度管理之外，個(gè)人自付多，負(fù)擔(dān)重。

4.服務(wù)水平有待提高。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、異地就醫(yī)結(jié)算難、公共服務(wù)能力薄弱、信息化建設(shè)滯后等是目前醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)面臨的難題。“十一五”期間，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)井噴式的發(fā)展，經(jīng)辦管理能力建設(shè)嚴(yán)重滯后，已經(jīng)成為醫(yī)保制度發(fā)展的瓶頸。目前，經(jīng)辦管理服務(wù)從人力、財(cái)力、信息和醫(yī)療管理這幾方面看，整體滯后于醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。提高經(jīng)辦服務(wù)能力，“錢”是解決問題的關(guān)鍵，而首要問題是錢從哪里來？世界上普遍的做法都是從基金中按照一定的比例提取。既然公共服務(wù)是政府的職責(zé)，那么，政府是不是也可以考慮按照基金的一定比例進(jìn)行測(cè)算，由財(cái)政安排醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，用來購(gòu)買這些服務(wù)？總之，管理服務(wù)是我們亟需用改革的辦法解決的改革中的問題。

二、中央對(duì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的要求

黨的十七大提出，到2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立，強(qiáng)調(diào)“基本建立”；2009年中央醫(yī)改文件提出，2020年建立比較健全的醫(yī)療保障體系，強(qiáng)調(diào)“比較健全的”；“十二五”規(guī)劃建議提出，在“十二五”期間，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了“健全”。這三個(gè)詞的變化，第一是對(duì)“十一五”工作的充分肯定，也就是說在“十一五”期間，已經(jīng)建立了一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系；第二是把原來的十年的任務(wù)縮短為五年，給我們提出了新的目標(biāo)和挑戰(zhàn)，給醫(yī)療保險(xiǎn)工作以巨大的壓力。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)總體的指導(dǎo)思想還是要堅(jiān)持保基本、全覆蓋、多層次和可持續(xù)，在這個(gè)十二字方針中，核心還是要堅(jiān)持“?；尽薄Ｖ挥小氨；尽?，才能談得上“公平”。我們還是要把“?；尽弊鳛楣降钠瘘c(diǎn)。同時(shí)，經(jīng)過多年的探索，逐步建立起來的醫(yī)療保障體系的規(guī)則、制度、方法，已經(jīng)由《社會(huì)保險(xiǎn)法》固化。下一步，我們要從原來的摸著石頭過河、通過試點(diǎn)建立制度，逐步轉(zhuǎn)向依法管理，依法推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

三、“十二五”期間的任務(wù)

（一）鞏固全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三項(xiàng)制度，同時(shí)明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的要求。要通過法律的力量繼續(xù)鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到“十二五”末基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到95%以上。

（二）積極推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。積極推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是實(shí)現(xiàn)公平的基礎(chǔ)。在這項(xiàng)任務(wù)中，有三點(diǎn)要求：一是體現(xiàn)社會(huì)公平；二是制度統(tǒng)一，一制多檔，自由選擇；三是管理資源的整合，包括基金、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及信息系統(tǒng)。

（三）穩(wěn)步提高保障待遇。醫(yī)療保障待遇水平要隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展穩(wěn)步提高。在居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面，住院和門診大病要逐步提高待遇水平，縮小支付比例和封頂線與職工醫(yī)保的差距；普遍開展門診統(tǒng)籌，重點(diǎn)保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保甲類藥品和一般診療費(fèi)用。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，要適當(dāng)提高住院醫(yī)療保障待遇，但是要保持適當(dāng)?shù)淖愿端?；門診部分，要逐步探索改革完善個(gè)人賬戶，開展門診統(tǒng)籌。

（四）提高服務(wù)水平。一是探索建立城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)登記制度。《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施后，群眾參保與否已經(jīng)成為我們的責(zé)任，如果說我們沒有登記到每一個(gè)有參保意愿的個(gè)人，就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，因此，我們要用法律法規(guī)的形式來進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記。二是建立完善以社會(huì)保障卡為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。三是加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算管理。四是探索解決醫(yī)療費(fèi)用第三人責(zé)任問題。五是做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，解決參保年限和退休人員的有關(guān)問題。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理。在醫(yī)療服務(wù)管理和反欺詐的問題上，應(yīng)注重機(jī)制建設(shè)，著重進(jìn)行付費(fèi)方式改革與談判機(jī)制的建立。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。增強(qiáng)反欺詐的針對(duì)性，針對(duì)不同的付費(fèi)辦法、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人員，分別制定有針對(duì)性的措施。

“十二五”對(duì)于醫(yī)療保障體系建設(shè)來說是重大的發(fā)展機(jī)遇期。按照黨中央的要求，“十二五”期間的任務(wù)將更加繁重。要想建立比較健全的醫(yī)療保障體系，需要醫(yī)保戰(zhàn)線的同志和各方面的共同努力。