民生為本 公平至上

文/王東進

民生為本 公平至上

文/王東進

當前,全國上下都在深入學習貫徹黨的十七屆五中全會精神和《社會保險法》。一個是方向性、綱領性的藍圖；一個是支架性、里程碑式的法典，都將給全國人民帶來希望，帶來實惠，帶來福祉。我學習的主要心得是,五中全會精神和《社會保險法》共同的最大亮點——“民生為本，公平至上”；醫(yī)療保障制度建設要在“十一五”時期初步實現(xiàn)全民醫(yī)保的基礎上，構建公正和諧的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)從“人人享有”向“人人公平享有”基本醫(yī)療保障的新跨越。

一、中國醫(yī)療保險發(fā)展史上極不平凡的時期

“十一五”時期是我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展史上極不平凡的時期，是醫(yī)療保險制度建設取得突破性進展、實現(xiàn)歷史性跨越的時期。這一時期，醫(yī)療保障制度建設受到各級政府前所未有的高度重視，受到全國人民和社會各界前所未有的關注期待，實現(xiàn)了前所未有的神速推進和歷史跨越。醫(yī)療保障制度的覆蓋面從城市延伸到農(nóng)村，從職工延伸到居民，建立了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主體，以大額補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險為補充，以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為托底的醫(yī)療保障制度體系。截至2010年底，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人數(shù)達2.35億人，參加居民醫(yī)保的人數(shù)達1.9億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)超過8.3億人。基本醫(yī)療保障的總覆蓋人數(shù)超過全國人口的90%，基本實現(xiàn)了制度上的全覆蓋，初步實現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保障的宏偉目標。當前，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度運行基本平穩(wěn)，各項基金實現(xiàn)收支平衡并且規(guī)模逐步擴大，各類人群的基本醫(yī)療保障待遇逐步提高，基本醫(yī)療保險的管理服務得到加強和提升，覆蓋城鄉(xiāng)的經(jīng)辦管理體系基本建立，初步建立起多元化的支付制度，對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理機制逐步建立并不斷完善，現(xiàn)代化的醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)覆蓋城鄉(xiāng)，參保人員能夠享受到越來越便捷的醫(yī)保服務。初步建立起財政投入機制，引導廣大城鄉(xiāng)居民參保，并統(tǒng)籌解決地方關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題?！渡鐣ｋU法》的頒布實施，為各項社會保險的永續(xù)健康發(fā)展提供了強有力的法律保障，醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展步入法制化軌道。

“十一五”期間，醫(yī)療保險研究本著圍繞大局、服務中心的總體要求，以?；?、強基層、建機制為主線，以推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為重點，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標，開展了一系列深入而富有成效的研究工作。

一是醫(yī)療保險研究體系初步形成網(wǎng)絡和規(guī)模。經(jīng)過幾年的努力，中國醫(yī)療保險研究會已經(jīng)在社會上初步站穩(wěn)了腳跟，樹立了形象，創(chuàng)出了品牌，成為中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的一支不可或缺的智力支持力量。與此同時，各地醫(yī)療保險研究組織建設不斷加強，到目前為止，已經(jīng)有19個省區(qū)市建立了省一級的醫(yī)療保險研究機構，部分地市的醫(yī)療保險研究機構也相繼成立，醫(yī)療保險研究三級網(wǎng)絡的雛型初具。為充分發(fā)揮科研機構和大專院校的力量，提升醫(yī)療保險研究能力，各級醫(yī)療保險研究機構通過聯(lián)合研究、合作研究、委托研究等形式，建立了與科研機構和大專院校的協(xié)作機制。一個具有中國特色的、以各級醫(yī)療保險研究機構為主干、匯聚社會相關研究力量的醫(yī)療保險研究體系已經(jīng)基本形成。

二是有中國特色的醫(yī)療保險理論體系框架初步確立?！笆晃濉睍r期，研究會始終恪踐“聚賢，納言，立說，獻策”的立會宗旨，就醫(yī)療保障制度建設、政策完善、機制建立等綜合性、全局性和前瞻性的重大課題開展理論研討和學術交流，不斷豐富和完善有中國特色的醫(yī)療保險理論體系框架和內(nèi)涵。通過這些宏觀層面的理論研究，總結了改革實踐的基本經(jīng)驗，探索醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的一般規(guī)律和具有中國特色的理論創(chuàng)新，確立了廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本方針，初步形成了一批包括醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策制度、標準規(guī)范、經(jīng)辦管理等內(nèi)容的理論研究成果，成為有中國特色的醫(yī)療保險理論體系框架的基礎與核心。這個理論體系框架有一個顯著的特點，就在于它的實踐性和開放性。也就是說，它是一個不斷發(fā)展、不斷充實、不斷完善、不斷創(chuàng)新的鮮活機體。在實現(xiàn)全民醫(yī)保的宏偉目標之后，及時提出要進一步優(yōu)化我國醫(yī)療保險的制度架構，由“全民醫(yī)保”邁向“公正和諧醫(yī)?！薄?/p>

三是緊密圍繞醫(yī)療保險中心工作開展研究。研究會承擔了國務院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點評估專家組的組織工作，經(jīng)過評估專家的不懈努力，各地醫(yī)療保險行政、經(jīng)辦和研究組織大力協(xié)助，相關大專院校和研究機構積極參與，專家組對29個省區(qū)市開展了1—2次評估調(diào)研，對9個城市的12000戶家庭連續(xù)4年進行跟蹤性入戶調(diào)查，對12個城市的醫(yī)療保險及醫(yī)院管理人員、醫(yī)務人員及參保人員進行深度訪談調(diào)查，對79個城市每年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。每年向國務院及相關部門提交的評估報告都得到高層的重視，一些意見和建議成為國務院的決策依據(jù)。圍繞醫(yī)療保險的中心工作，深入開展調(diào)查研究，提供研究報告和技術支持。積極參與有關擴大覆蓋面、門診統(tǒng)籌、關系轉(zhuǎn)移、異地結算、藥品目錄、生育保障、談判機制、單病種付費等相關政策制定的工作。

四是醫(yī)療保險技術標準的基礎研究取得實效。始終堅持把醫(yī)療保險技術標準的基礎研究當作研究工作的重點之一。建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務利用分析體系，連續(xù)三年在省、地、縣三級收集20萬左右的住院參保人員對藥品、診療項目等使用詳情和費用清單，建立了藥品和診療項目基礎數(shù)據(jù)庫。在為政府部門完善醫(yī)療服務管理政策和范圍提供技術支持的同時，探索研究與醫(yī)療保險管理需要相適應的藥品和診療項目分類和代碼標準，為起草我國基本醫(yī)療保險藥品分類及代碼、診療項目分類及代碼等基本醫(yī)療保險技術標準夯實基礎。對比研究國際醫(yī)療保險管理標準，提出構建我國醫(yī)療保險管理標準體系框架的初步設想，為制定相關標準體系提供了可資借鑒的依據(jù)。

五是慢性病醫(yī)療保險管理服務專項課題研究取得扎實進展。為促進醫(yī)療保險服務管理的科學化、精細化和人本化，針對一些重點慢性病的醫(yī)療保險管理和結算方式開展了專項研究。研究會先后組織對糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、冠心病等開展專項研究，全面掌握參保人員患病、費用負擔和醫(yī)療行為的第一手資料，揭示醫(yī)療保險支付政策對醫(yī)療服務行為的影響。這些研究成果對于完善醫(yī)療保險管理服務、加強基金風險防控、提高基金使用績效、為患病的參保人員提供便捷高效的醫(yī)療保險服務有著重要的指導作用，也在國際學術交流中受到重視和關注。

六是醫(yī)療保險宣傳和培訓平臺的社會影響逐步擴大。《中國醫(yī)療保險》雜志、《中國醫(yī)療保險研究動態(tài)資訊》和中國醫(yī)療保險信息網(wǎng)，已經(jīng)成為中國醫(yī)療保險研究會對外宣傳的窗口，成為商研醫(yī)療保險制度改革大計、宣傳醫(yī)療保險制度建設成績、介紹地方醫(yī)保經(jīng)辦管理經(jīng)驗、交流各地醫(yī)保制度建設最新信息的重要媒介和平臺。研究會還創(chuàng)建了社區(qū)醫(yī)療保險管理和醫(yī)院院長兩個培訓平臺，對于提高基層經(jīng)辦管理服務能力，推動三醫(yī)聯(lián)動起到了良好的效果。

“十一五”期間，研究會的工作逐步走向體系化、專業(yè)化和科學化，在理論研究、政策研究、技術標準研究等方面取得了可喜的成績，逐步成為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的重要支柱之一。同時，研究隊伍受到了歷練，研究能力得到了增強，在社會上樹立了良好的形象，也積累了一些做好醫(yī)療保險研究工作的經(jīng)驗，概括地說就是“一二三四五”。“一”，就是要有“一個精神”，即“忠誠、團結、敬業(yè)、奉獻”的醫(yī)保精神。這是醫(yī)保文化的重要組成部分，是確保我們在推進醫(yī)保事業(yè)中攻堅克難、不斷進取、斬獲佳績的內(nèi)生動力和強大力量?！岸保褪欠罩行暮酮毩⒀芯俊皟墒侄家病?。既要緊密圍繞醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展大局，切實為中心工作服好務，又要堅持獨立思考、潛心研究、“立說不胡說，獻策不獻媚”的品格。“三”，就是要處理好“三頭”的關系，即吃透上頭，深諳下頭，知曉外頭。吃透上頭，研究工作才能及時跟進，受到重視，研究成果才能派上用場，不至于形成“兩張皮”；深諳下頭，研究工作才能既促進地方醫(yī)療保險研究機構的健康有序發(fā)展，又從醫(yī)保第一線獲得最新信息和新鮮經(jīng)驗，形成資源共享、良性互動的研究格局；知曉外頭，研究工作才能開闊視野，拓寬領域，增強醫(yī)保研究的實力。“四”，就是要廣交四海朋友，匯聚各方賢達。充分吸納大專院校、科研機構、醫(yī)療機構和相關企業(yè)等多方資源，匯聚社會各界智慧，形成醫(yī)療保險研究克難攻堅的強大合力?！拔濉保褪且纬伞拔鍌€力”。即樹立社會形象，形成影響力；出“拳頭產(chǎn)品”，形成醫(yī)保研究的核心競爭力；整合資源，形成醫(yī)保研究事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎實力；多出成果，多出精品，提升醫(yī)療保險的研究能力；善于團結和總結，形成有獨特文化內(nèi)涵的團隊凝聚力。

二、跨上建設公正和諧醫(yī)保的新征程

“十二五”時期，是實現(xiàn)全面建設小康社會目標的關鍵時期，是加快經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變、保持經(jīng)濟平穩(wěn)較快發(fā)展的攻堅時期。無論是經(jīng)濟發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，還是實現(xiàn)科學發(fā)展、構建和諧社會，其出發(fā)點和落腳點都是以民生為本，保障民生，改善民生，所要解決的核心問題都是公平問題。這個時期也是醫(yī)療保障制度建設堅持科學發(fā)展觀、實現(xiàn)公正和諧醫(yī)保目標的戰(zhàn)略機遇期。在基本實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，初步解決了醫(yī)保“從無到有”和“人人享有”之后，就要適應廣大參保人員“公平享有”醫(yī)保的訴求，樹立民生為本，公平至上的理念，建設公正和諧的醫(yī)療保障體系，并將這一基本理念和核心價值目標融入到醫(yī)保的各項制度、政策、機制、辦法和實際工作之中。

“民生為本”，是科學發(fā)展觀的核心要義和本質(zhì)要求，是我們想問題、定政策、辦事情的基本立足點，是我們經(jīng)濟發(fā)展和各項建設的根本目的?！肮街辽稀?，是社會正義、和諧的核心價值，是現(xiàn)代“社會制度的首要美德”?！懊裆鸀楸?，公平至上”彰顯公正和諧醫(yī)保的核心價值，它不僅應當成為醫(yī)療保險研究工作者的重要理念，也應該成為醫(yī)療保險研究的主線，成為全部研究工作的出發(fā)點和落腳點。只有堅持“民生為本，公平至上”，建設公正和諧醫(yī)保，實現(xiàn)“公平享有”基本醫(yī)療保障，才會受到民眾的歡迎和擁護，才會促進社會公平正義和諧，才會具有蓬勃生機和旺盛的生命力。我對今年及“十二五”期間醫(yī)療保險研究工作有以下思考。

（一）醫(yī)療保險研究的指導思想和奮斗目標

醫(yī)療保險研究工作的指導思想：以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，以“民生為本，公平至上”為主線，以建設公正和諧醫(yī)保、維護國民健康權益為目標，堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟巍⒖沙掷m(xù)的方針，踐行“聚賢、納言、立說、獻策”的宗旨，圍繞中心，服務大局，深度研究，把握規(guī)律，為我國基本醫(yī)療保障制度建設的永續(xù)發(fā)展提供理論和技術支持。

醫(yī)療保險研究工作的奮斗目標：

——醫(yī)療保險研究體系進一步健全，逐步走向?qū)I(yè)化軌道。力爭省一級醫(yī)療保險研究機構普遍成立，多數(shù)省會城市和有條件的地級市成立醫(yī)療保險研究機構，醫(yī)療保險研究網(wǎng)絡更加健全，布局更加合理。研究機構內(nèi)部形成責任明晰、構架合理、特點突出的專業(yè)分支；研究機構外部建立起聯(lián)系緊密、相互支持的協(xié)作機制。各醫(yī)療保險研究機構之間、協(xié)作單位之間的合作機制進一步完善。

——有中國特色的醫(yī)療保險理論體系進一步豐富和完善。在回顧總結我國醫(yī)療保障制度建設和發(fā)展所取得的成就和經(jīng)驗的基礎上，繼續(xù)開展基礎理論研究，努力形成由醫(yī)療保險中國化的理論、制度優(yōu)化理論、風險防范理論、醫(yī)藥經(jīng)濟理論、費用支付和控制理論、政府公共服務理論等組成的，能夠揭示中國醫(yī)療保險制度改革發(fā)展最基本的經(jīng)驗和最核心的規(guī)律，能指引醫(yī)療保險制度改革沿著正確道路不斷前行的理論體系。

——醫(yī)療保險研究工作更具前瞻性、針對性和適用性。進一步提高對醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展大局和大勢的把握能力，合理配置宏觀層面與微觀層面、基礎理論與應用理論、政策舉措與技術標準的研究力量和資源，增強對重點、難點和熱點問題的敏感度和前瞻性，及早立題，及早研究，及早出成果。

——醫(yī)療保險基本技術標準體系框架初步形成。堅持把醫(yī)療保險基本技術標準體系研究作為研究會的重點工作，初步形成包括藥品分類及代碼、診療項目分類及代碼、醫(yī)保管理技術標準等在內(nèi)的比較健全的技術標準體系框架，建立起有一定規(guī)模、充實完備、可供研究使用的醫(yī)療保險基礎數(shù)據(jù)庫，籍以增強在研究領域的核心競爭力。

——醫(yī)療保險信息宣傳形成風格和品牌。切實辦好《中國醫(yī)療保險》雜志、《動態(tài)資訊》和中國醫(yī)療保險網(wǎng)，進一步樹立和鞏固醫(yī)療保險信息宣傳的良好社會形象，增強權威性，擴大影響力。

（二）醫(yī)療保險研究要把握的重點

一是以貫徹落實《社會保險法》為重心，開展醫(yī)療保險法律機制和法律環(huán)境研究。圍繞覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、依法維權、規(guī)范管理、強化監(jiān)督五大要點，加強推進醫(yī)療保險法制化建設所需要的相關配套法律、法規(guī)、辦法及措施的研究。

二是根據(jù)醫(yī)療保障制度公平性的要求，更加注重對制度的統(tǒng)一性、籌資水平的適宜性、保障待遇的適度性、權利義務的對應性、基金保障的績效性、公共投入與保障機會的均等性和管理服務便捷的可及性的研究。

三是根據(jù)醫(yī)療保障制度優(yōu)化和全面協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，繼續(xù)以“三三一” （即三個統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌。三個機制：籌資機制、價格形成機制、談判機制。一個制度：費用支付制度。）為重點，圍繞“穩(wěn)定職工醫(yī)保、完善居民醫(yī)保、整合城鄉(xiāng)醫(yī)保、融洽各類醫(yī)?！遍_展優(yōu)化醫(yī)保制度架構、改進和活化諸如個人賬戶等制度構件、提高保障績效的研究。

四是根據(jù)推進醫(yī)療保險管理標準化、規(guī)范化和精細化的要求，開展技術標準研究。充實和完善醫(yī)療保險藥品、診療項目數(shù)據(jù)庫，擬定醫(yī)療保險管理技術相關標準，將醫(yī)療保險用藥、診療項目數(shù)據(jù)分析常態(tài)化。

五是根據(jù)提升醫(yī)療保險管理服務水平的要求，開展管理服務項目研究，提升基層服務能力，為居民提供優(yōu)質(zhì)快捷服務。

六是根據(jù)醫(yī)療保險制度與衛(wèi)生、醫(yī)藥管理體制改革協(xié)調(diào)推進的要求，更加注重醫(yī)療保險政策完善對促進相關領域改革的研究。

三、創(chuàng)新研究方式方法，開創(chuàng)研究工作新局面

做好“十二五”時期醫(yī)療保險研究工作不僅要有明確指導思想、目標和重點，還要有科學的態(tài)度、科學的精神和科學的方法。作為負責任的、有作為的醫(yī)療保險研究工作者，既要對醫(yī)保事業(yè)作追昔式的思考和總結，更要創(chuàng)新研究方式方法，對醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展作前瞻式的探索和建議。要善于在別人停止思維處延伸思維，能于別人不經(jīng)意處溯其本源，言他人所未言，發(fā)他人所未發(fā)。這樣才能清醒而自覺地、積極而主動地為推進醫(yī)保大業(yè)立說獻策，這樣才不會為已取得的成績而沾沾自喜，盲目樂觀，也不會為眼前困難而束手無策，裹足不前。

一要立足實際，潛心研究。立足實際，就是要從我國醫(yī)療保障制度建設的實際出發(fā)，只有這樣，醫(yī)療保險研究工作與中心工作才能合拍，才能跟進，才能排得上用場。潛心研究，就是要心無旁騖，靜下來，沉下去，進行深度研究。只有這樣，才能抓住規(guī)律性，富有創(chuàng)造性，才能獲得有科學意義、有價值的研究成果。

二要把握主線，重點研究。當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進醫(yī)療保障制度建設的主線就是“?；荆瑥娀鶎?，建機制”，而醫(yī)療保障制度建設的中心任務就是完善制度、創(chuàng)新機制、優(yōu)化管理，概括地講就是要繼續(xù)抓好“三三一”?！叭弧标P系到當前推進基本醫(yī)療保障制度建設的最重要、最核心的體制機制問題，抓住了“三三一”，就是抓住了“牛鼻子”，就是抓住了當前和今后一個時期基本醫(yī)療保障制度建設的關鍵。把“三三一”從理論與實踐的結合上研究深透了，不僅可以推進基本醫(yī)療保障制度建設的健康發(fā)展，而且可以助推三醫(yī)配套聯(lián)動，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的協(xié)調(diào)發(fā)展。如果離開“三三一”，在一些非關鍵問題甚至細枝末節(jié)的問題上費心勞力，就如同用“搬牛腿”的方式去推動工作，必然收效甚微，甚至南轅北轍。

三要開闊視野，比較研究。沒有比較就沒有鑒別。比較研究、薈萃分析是一種很好的研究方法和路徑。我們處在一個開放的社會，醫(yī)療保險制度也必然是一個開放的體系，不應該也不可能是一個封閉的體系。特別是改革體制、創(chuàng)新機制更不可能“閉門造車”，而應該是通過地區(qū)間乃至國際間的比較研究，從中得到啟迪和借鑒。要有大視野、大胸懷，既要立足中國實際與國情進行深度研究，又要有全球眼光進行比較研究，“吃透上頭，深諳下頭，知曉外頭”，這樣才能把一些具有普遍性、規(guī)律性的問題研究深透。

四是深入基層，調(diào)查研究。我國醫(yī)療保險制度建設最顯著的特征和最基本的經(jīng)驗，就是實踐性、創(chuàng)造性。而實踐、創(chuàng)造的主體是基層，決策者的政治智慧在于把基層好的做法和經(jīng)驗及時加以總結、升華和推廣。調(diào)查研究是開展社會科學研究最基本、最重要的方法和路徑。偉人曾有教言：“我就是靠調(diào)查研究吃飯，靠總結經(jīng)驗吃飯?！鼻f不要輕視調(diào)查研究。只要堅持深入基層，調(diào)查研究，把基層在實踐中的成功做法，系統(tǒng)地加以總結提煉，把具有普遍意義的探索創(chuàng)新升華到理性層面，就能對決策，對管理，對醫(yī)保的發(fā)展產(chǎn)生巨大的推動作用。

五要搭建平臺，組織研究。作為醫(yī)療保險事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)保研究涉及多學科、多領域，只憑任何一個學術機構、社會團體“單打獨斗”都是難當此任的。研究會只是搭建了一個平臺，一個為有志于醫(yī)療保險研究的志士仁人、各界朋友搭建的研究平臺。因此，要把各方面的研究力量組織起來，把各類研究資源整合起來，“聚賢，納言，立說，獻策”，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展提供理論與技術支持。

（本文摘自作者在中國醫(yī)療保險會第一屆五次常務理事會暨“構建公正和諧的醫(yī)療保險制度體系”研討會上的講話）