建議建立醫(yī)療救助動態(tài)救助封頂線

朱瑞豐

醫(yī)療救助封頂線是指醫(yī)療救助對象最高可得的救助金額，也是衡量醫(yī)療救助水平高低的標(biāo)志。當(dāng)前，由于受經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，醫(yī)療救助資金的籌集很難在短時間內(nèi)達到理想的“飽和”狀態(tài)，使得醫(yī)療救助封頂線一定時期內(nèi)仍將存在。因此，正確地制定救助封頂線成為完善醫(yī)療救助制度的重要方面。筆者從加強醫(yī)療救助制度與醫(yī)療保險制度有效銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療救助封頂線的作用出發(fā)，提出建立“動態(tài)”救助封頂線的建議。

（一）現(xiàn)行封頂線設(shè)置的不足。為了防止高額救助金出現(xiàn)救助“赤字”情況而無法控制，通常是以設(shè)定一個固定標(biāo)準(zhǔn)作為救助封頂線，稱為“固定救助封頂線”。這種設(shè)置辦法，忽略救助對象存在著參保種類不一樣，患病情況不一樣，家庭經(jīng)濟條件不一樣，治療方式不一樣、發(fā)生醫(yī)療費用不一樣等個體差異，而采用“一刀切式”的救助封頂線設(shè)置方式，將救助空間壓縮在一個狹小的范圍之內(nèi)，顯然不能滿足不同對象的救助需求，影響了救助的實際效果。

（二）設(shè)置封頂線的基本原則。醫(yī)療救助是保障困難人群健康權(quán)與生存發(fā)展權(quán)的最后一道防線，屬于醫(yī)療保障體系中最低層次的制度安排，是社會保險制度最有效、是直接的補充機制。因此，設(shè)置救助封頂線應(yīng)堅持兩個基本原則：一是救助封頂線不高于醫(yī)療保險部門報銷補償金額的原則。醫(yī)療救助與醫(yī)療保險兩個制度是相互依存、相互補充的關(guān)系，在加強銜接的同時也要防止醫(yī)療救助“準(zhǔn)保險化”的現(xiàn)象發(fā)生；二是充分體現(xiàn)救助公平與實效的原則。要充分考慮救助對象的個體差異因素，合理地提升救助空間，提高救助額度，保障救助的實際效果。同時，也要防止不合理用藥導(dǎo)致高額費用出現(xiàn)高額救助，影響救助的公平性。

（三）“動態(tài)”救助封頂線的建立。醫(yī)療保險報銷補償時，通常將醫(yī)療總費用分為目錄內(nèi)費用和目錄外費用兩部分。而不同的救助對象，這兩部分的費用占醫(yī)療總費用的比重又各不相同，醫(yī)療保險補償金各有區(qū)別。因此，建議以醫(yī)療保險部門報銷補償金額的百分比作為救助封頂線的設(shè)置辦法，以救助對象自身的“差異性”，實現(xiàn)醫(yī)療救助封頂線的“動態(tài)性”，并且，這一百分比可隨經(jīng)濟發(fā)展而逐步提高。在正常就醫(yī)情況下，目錄內(nèi)藥品費用占醫(yī)療總費用的絕大部分，醫(yī)療保險部門的補償額度就高，救助封頂線也高。雖然救助時難以達到封頂狀態(tài)，但動態(tài)封頂線提升了救助空間，從而提高了救助對象的救助額度，起到了保障實效的作用；在非正常就醫(yī)情況下，目錄外費用占醫(yī)療總費用的比重較高，醫(yī)療保險部門的補償額度就低，救助封頂線也低。雖然救助基數(shù)較大，救助金額較高，但由于低封頂線的制約，救助對象的實際所得救助金也較低。此時，動態(tài)封頂線控制了不合理的高額救助金支出，發(fā)揮了遏制大量使用目錄外藥品的潛在作用。