社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資若干問(wèn)題辨析

何文炯 楊一心

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310027）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資若干問(wèn)題辨析

何文炯 楊一心

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310027）

籌資是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要環(huán)節(jié)。為了保障參保人員的利益、促進(jìn)制度的可持續(xù)運(yùn)行，必須對(duì)籌資問(wèn)題進(jìn)行反思，從而提出完善籌資機(jī)制的合理建議。

以支定收；精算；年年平衡；政府責(zé)任

眾所周知，籌資是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理乃至整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)。然而，關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，從理論到實(shí)務(wù)尚存一些模糊認(rèn)識(shí)，需要進(jìn)一步厘清。

一、籌資原則：“以收定支”還是“以支定收”

我國(guó)現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）、農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城居醫(yī)?！保┻@三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)，在官方文件中都寫(xiě)上了“以收定支、收支平衡”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理原則。然而，仔細(xì)推敲，這條原則只是基金支付管理的原則，而不是整個(gè)基金管理的原則，更不是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的原則。

保險(xiǎn)費(fèi)籌集和待遇支付是基金管理的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)?；鸸芾淼脑瓌t理應(yīng)在這兩個(gè)環(huán)節(jié)上都有所體現(xiàn)。所謂“以收定支”，是指依據(jù)所籌集的保費(fèi)規(guī)模設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即先確定參保的用人單位和參保者本人所應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，再確定保障的待遇水平。從這個(gè)意義上說(shuō)，這只是確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平的一條原則。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以前，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度很快，國(guó)家財(cái)政和企業(yè)都難以承受。隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的起步，為了體現(xiàn)保障基本水平，并使參保單位和個(gè)人能夠繳得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，惟有通過(guò)“以收定支”的方式，確定繳費(fèi)水平后得到待遇標(biāo)準(zhǔn)。而“收支平衡”是基金管理的理想狀態(tài)，因此，制度規(guī)定中基金籌資原則是不清晰的。

事實(shí)上，在保險(xiǎn)活動(dòng)中，無(wú)論是互助合作保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)項(xiàng)目規(guī)章制定，商業(yè)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，還是社會(huì)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)項(xiàng)目制度設(shè)計(jì)，都是先確定保險(xiǎn)的責(zé)任范圍和保障程度，進(jìn)而根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，估計(jì)保險(xiǎn)事故發(fā)生后可能支付的賠款數(shù)量，再根據(jù)收支平衡的原則，確定需要籌集的資金。這就是說(shuō)，要根據(jù)保險(xiǎn)基金支出的需要，來(lái)確定籌資的規(guī)模。再具體到個(gè)體，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)或者參加社會(huì)保險(xiǎn)，獲得的是風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)，首先必須確定這種保障服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，也就是保障待遇。表現(xiàn)在資金上，就是可能發(fā)生的保險(xiǎn)給付。精算師就是據(jù)此確定應(yīng)當(dāng)向投保人（參保人及其所在單位）收取保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。由此可見(jiàn)，任何保險(xiǎn)制度，都必須貫徹“以支定收”的籌資原則。

顯然，在一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中如沒(méi)有明確“以支定收”的原則，就違背了保險(xiǎn)技術(shù)和社會(huì)保障的基本原理，既不合邏輯，又無(wú)法給參保人以穩(wěn)定的保障預(yù)期。如果某統(tǒng)籌地區(qū)年度間籌資情況差異大（例如，某年份因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而籌資不足），參保人員的待遇就不一定能夠得到保證。

近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，特別是國(guó)家財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)投入加大，報(bào)銷(xiāo)水平不斷提高，待遇剛性特征顯現(xiàn)?！耙允斩ㄖ?、收支平衡”的原則已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢(shì)?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》明確了保障水平提高的具體目標(biāo)：城居醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比率達(dá)到70%左右；職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖?guó)農(nóng)民年人均純收入的6倍以上，且均不低于5萬(wàn)元。事實(shí)上，這就是國(guó)家對(duì)參保人員保障待遇的承諾，為了實(shí)現(xiàn)“收支平衡”，必須以此待遇水平為目標(biāo)來(lái)確定籌資規(guī)模。政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年200元，就體現(xiàn)了“以支定收”的籌資原則。這符合保險(xiǎn)技術(shù)的基本理論，也體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保人員保障待遇的承諾。因此在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是基金管理中，需要把這一事實(shí)上在貫徹的思想更加清晰地表達(dá)出來(lái)。

還必須指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中，保障待遇確定之后，籌資也就確定了。但是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益主體較多，涉及參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理具有一定的復(fù)雜性。為了保障參保人的利益并保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡，必須制定并嚴(yán)格執(zhí)行基金支付的具體細(xì)則，使得基金支出盡量不突破基金的預(yù)算，這確實(shí)需要“以收定支”，其本質(zhì)是加強(qiáng)支付管理。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中“收”和“支”管理不可偏廢，不僅要繼續(xù)貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)支付原則，還需要通過(guò)“以支定收”的原則充分保障參保人員的利益，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。

二、籌資技術(shù)：估算還是精算

國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)論著中，很少討論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算問(wèn)題，有的業(yè)內(nèi)人士甚至篤信社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“無(wú)法精算、也不需要精算”?？梢哉f(shuō)，無(wú)論是學(xué)界還是業(yè)界，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算沒(méi)有受到足夠的重視。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，很少有精算分析的工作，有些地方甚至連初步的測(cè)算也不做。近10多年來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)險(xiǎn)種先后實(shí)施，有些地方發(fā)現(xiàn)基金虧空較多，即開(kāi)始嚴(yán)格控制醫(yī)療保障待遇；有些地方看到基金有較多積余，便不分青紅皂白，貿(mào)然決定提高醫(yī)療保障待遇，而不是去深究基金多寡之緣由，也不去探討調(diào)整待遇與調(diào)整費(fèi)率哪種手段更為合理。這樣下去，實(shí)在令人擔(dān)憂(yōu)。所幸的是，近年來(lái)在業(yè)界部分領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，學(xué)界也有更多的人開(kāi)始關(guān)注社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的精算問(wèn)題。

事實(shí)上，任何一項(xiàng)保險(xiǎn)制度都離不開(kāi)精算技術(shù)。精算是指運(yùn)用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、財(cái)務(wù)管理等的理論和方法解決保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)費(fèi)率厘定、責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)提、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等問(wèn)題，是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的核心技術(shù)。根據(jù)所承保的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)不同，保險(xiǎn)分為人壽保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“壽險(xiǎn)”）和非人壽保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“非壽險(xiǎn)”，包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)）兩大類(lèi)，前一類(lèi)適用壽險(xiǎn)精算技術(shù)，后一類(lèi)適用非壽險(xiǎn)精算技術(shù)。在社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)適用壽險(xiǎn)精算技術(shù)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)適用非壽險(xiǎn)精算技術(shù)。如果沒(méi)有精算技術(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)的籌資無(wú)法做到科學(xué)合理，用人單位和參保人的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)無(wú)法做到公平合理，社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行，政府對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的兜底責(zé)任就不明確，社會(huì)保險(xiǎn)作為最重要的基本風(fēng)險(xiǎn)管理制度的績(jī)效就令人懷疑。

相比之下，壽險(xiǎn)精算的對(duì)象（風(fēng)險(xiǎn)）比較簡(jiǎn)單，其風(fēng)險(xiǎn)損失的規(guī)律（通常稱(chēng)為“損失分布”）比較容易找到，因而壽險(xiǎn)精算的技術(shù)相對(duì)成熟，精算結(jié)果也比較穩(wěn)定，所以，人們一般比較容易接受并信任壽險(xiǎn)精算的結(jié)果，這主要?dú)w因于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展使得人口統(tǒng)計(jì)技術(shù)比較成熟。而非壽險(xiǎn)精算的對(duì)象（風(fēng)險(xiǎn)）比較復(fù)雜，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為例，其基金平衡的影響因素是很多的，其復(fù)雜性遠(yuǎn)勝過(guò)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不僅與疾病發(fā)生率和疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，而且與醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格有關(guān)，甚至還與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品獲取渠道乃至結(jié)算方式有關(guān)。影響因素如此之多，人們往往會(huì)懷疑：能不能精算？精算所得結(jié)果的可信度如何？

我們應(yīng)當(dāng)注意到，在醫(yī)學(xué)界，有醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)這個(gè)研究方向，統(tǒng)計(jì)學(xué)在其中大有用武之地。在保險(xiǎn)界，則借用醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究成果進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作，也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)精算是需要把醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)與精算學(xué)結(jié)合起來(lái)才能實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)，正如人壽保險(xiǎn)精算需要把人口統(tǒng)計(jì)學(xué)與精算學(xué)結(jié)合起來(lái)才行。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算研究，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究，并把這兩者緊密結(jié)合起來(lái)。

三、籌資目標(biāo)：年度平衡還是年年平衡

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十五條規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)原理，始終保持基金收支平衡，是制度得以長(zhǎng)期持續(xù)健康運(yùn)行的核心問(wèn)題之一。一般認(rèn)為，與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保險(xiǎn)是以非壽險(xiǎn)精算科學(xué)為基礎(chǔ)建立的一項(xiàng)短期保險(xiǎn)制度，采用現(xiàn)收現(xiàn)付制籌資模式，其基金通常為當(dāng)期平衡。目前，絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)在具體制定實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)以追求年度平衡為統(tǒng)籌基金管理目標(biāo)；有的地區(qū)新農(nóng)合制度規(guī)定實(shí)施二次補(bǔ)償政策，很大程度上是為了控制基金結(jié)余率、實(shí)現(xiàn)年度平衡的目標(biāo)。

年度平衡固然是基金管理的理想狀態(tài)，但由于現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)特點(diǎn)，基金難以長(zhǎng)期實(shí)現(xiàn)這種平衡，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在支付風(fēng)險(xiǎn)。這些年職工醫(yī)保基金結(jié)余較多，主要是因?yàn)楣I(yè)化、城市化進(jìn)程中大量進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)保范圍，使得參保人群年齡結(jié)構(gòu)改善，即繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)增加而享受人數(shù)相對(duì)減少。但是人口老齡化趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群年齡結(jié)構(gòu)將逐漸老化。而職工醫(yī)保制度又規(guī)定退休人員不繳費(fèi)而可以享受比在職人員更高的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因而我們就不能簡(jiǎn)單地視這一制度為一般的短期保險(xiǎn)制度。以新農(nóng)合和城居醫(yī)保制度為例，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)地區(qū)參加這兩個(gè)制度的人員年齡結(jié)構(gòu)有明顯差異，城居醫(yī)保參保人員主要是“一老一小”，而新農(nóng)合參保人群結(jié)構(gòu)較為合理，其基金狀況也更好一些。因此，這些制度特點(diǎn)和實(shí)際參保情況，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與長(zhǎng)期的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度具有某種相似性。盡管近期內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡甚至略有結(jié)余，但放到更長(zhǎng)遠(yuǎn)的時(shí)期，如果籌資政策沒(méi)有實(shí)質(zhì)變化，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡難以實(shí)現(xiàn)，“年年平衡”才是更為重要的籌資目標(biāo)。

事實(shí)上，“年度平衡”與“年年平衡”并不沖突，關(guān)鍵是要在實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)處理好近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)的關(guān)系。當(dāng)然對(duì)這一籌資目標(biāo)作出調(diào)整，需要改進(jìn)目前的籌資政策。特別是要考慮參保人群結(jié)構(gòu)變化的因素，冷靜思考和分析目前的基金結(jié)余規(guī)模。建立退休人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌措機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付適當(dāng)儲(chǔ)備，無(wú)疑有助于改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金狀況，提高基金支付能力，同時(shí)減輕在職人員負(fù)擔(dān)、減少代際矛盾、促進(jìn)不同社會(huì)群體之間的公平。

四、籌資渠道：政府、單位、個(gè)人各自承擔(dān)什么責(zé)任

從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原理出發(fā)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金由政府、用人單位和個(gè)人共同籌集，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。許多國(guó)家也是由這三方共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確了職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而新農(nóng)合與城居醫(yī)保則主要由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式籌資，在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼，即承擔(dān)基金財(cái)政兜底責(zé)任。

政府具有為全體社會(huì)成員提供基本風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)的職責(zé)，是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的“最終擔(dān)保人”，理應(yīng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)最終的責(zé)任。但由于財(cái)政體制和干部管理體制等的缺陷，目前各級(jí)政府對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任尚不清晰，直接影響到籌資的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

從職工醫(yī)保制度看，1998年的制度改革與轉(zhuǎn)型使得老職工喪失了部分在職時(shí)積累的權(quán)益，待遇水平的下降和籌資政策的改變?cè)斐缮鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史債務(wù)的顯性化，這是政府應(yīng)該落實(shí)的責(zé)任。除此之外，政府需要落實(shí)的財(cái)政責(zé)任還包括關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，轉(zhuǎn)制企業(yè)的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)成本和部分政策性提前退休者的醫(yī)療保險(xiǎn)成本。特別是對(duì)于提前退休人員，應(yīng)從責(zé)權(quán)利相結(jié)合的原則出發(fā)，根據(jù)提前退休的原因，明確政府、單位和職工個(gè)人的相關(guān)責(zé)任，建立合理的提前退休者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成本分擔(dān)機(jī)制。相對(duì)于城居醫(yī)保和新農(nóng)合來(lái)說(shuō)，財(cái)政對(duì)職工醫(yī)保直接投入還很少，地區(qū)之間、人群之間存在不公平。

城居醫(yī)保和新農(nóng)合制度籌資渠道相似，強(qiáng)化了政府責(zé)任，除了對(duì)基金支付不足補(bǔ)貼外，直接對(duì)參保人員保費(fèi)予以補(bǔ)貼。但有的統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政對(duì)這兩項(xiàng)制度補(bǔ)助不足額、不及時(shí)甚至缺失，直接影響到了制度的正常運(yùn)行。

從籌資渠道來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資仍然比較單一。面臨系統(tǒng)老齡化、支付壓力逐漸增大的趨勢(shì)，需要拓寬融資渠道，建立多元化的籌資渠道，并探索實(shí)施基金投資的相關(guān)政策，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和制度的可持續(xù)運(yùn)行。

五、當(dāng)前籌資重點(diǎn)：是保險(xiǎn)費(fèi)率還是繳費(fèi)基數(shù)

眾所周知，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)模決定于繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率。因此，繳費(fèi)基數(shù)是影響社會(huì)保險(xiǎn)基金收入進(jìn)而影響整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的重要因素。在一定的費(fèi)率水平下，繳費(fèi)基數(shù)的大小虛實(shí)，直接關(guān)系到基金總量的大小，繳費(fèi)基數(shù)越大，基金收入越多；繳費(fèi)基數(shù)越小，則基金收入越少。反之，基金總量一定的情況下，繳費(fèi)基數(shù)的大小虛實(shí)，直接影響到費(fèi)率的厘定，繳費(fèi)基數(shù)越小，費(fèi)率越高；繳費(fèi)基數(shù)越大，則費(fèi)率越低。

從這幾年的實(shí)踐看，各地普遍存在社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)偏低的情況。根據(jù)筆者多年的跟蹤調(diào)查，不少用人單位實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)只是應(yīng)繳基數(shù)的50%－60%。這必然導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)流失，影響基金收入。為了基金平衡、保證給付的需要，各地不得不提高社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。在這樣的高費(fèi)率下，出現(xiàn)了部分用人單位瞞報(bào)、低報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的種種行為，造成用人單位不公平競(jìng)爭(zhēng)之局面，并有惡性循環(huán)之勢(shì)。這就破壞了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳制度的規(guī)范性和嚴(yán)肅性，影響了社會(huì)保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。因此，提高費(fèi)率不是解決籌資困境的合理選擇，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)才是當(dāng)前工作的重點(diǎn)。只有做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，在對(duì)參保人承諾待遇的基礎(chǔ)上，利用精算技術(shù)，得到合理的費(fèi)率。一般地說(shuō)，計(jì)算得到的費(fèi)率往往取整數(shù)以便于操作。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定將職工工資總額作為用人單位繳費(fèi)的基數(shù)。但實(shí)際上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)也是普遍存在的現(xiàn)象，這幾年，參保人員人均繳費(fèi)基數(shù)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到全社會(huì)平均工資水平。繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)，本質(zhì)上是工資基數(shù)不實(shí)，也就是說(shuō)，除了一些用人單位和職工個(gè)人因各種主觀(guān)或客觀(guān)原因拖欠外，最重要的是對(duì)工資的規(guī)范程度還不夠，工資的組成項(xiàng)目沒(méi)有厘清。此外，分配形式多樣化給工資總額的確定增加了難度，不規(guī)范的分配行為給統(tǒng)計(jì)審核帶來(lái)困難，這也是導(dǎo)致繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)的原因。

因此，要規(guī)范繳費(fèi)行為，必須合理確定工資，就是對(duì)于原先的工資確認(rèn)方法進(jìn)行修改和完善，根據(jù)工資的基本含義，把屬于勞動(dòng)報(bào)酬而未被列入的項(xiàng)目補(bǔ)充進(jìn)去，把某些原先模糊的項(xiàng)目加以明確。可把在崗職工工資總額這一概念定義為，用人單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位在崗職工的全部勞動(dòng)報(bào)酬和國(guó)家規(guī)定以外的福利性報(bào)酬。用人單位以各種名義對(duì)本單位職工直接支付的現(xiàn)金和實(shí)物，不管是預(yù)算內(nèi)資金還是預(yù)算外資金，不管是單位自籌的資金還是上級(jí)（或政府財(cái)政部門(mén)）下?lián)艿馁Y金，不管在什么會(huì)計(jì)科目中列支，只要屬于勞動(dòng)報(bào)酬或依據(jù)勞動(dòng)關(guān)系所得，都應(yīng)該納入工資總額統(tǒng)計(jì)，按照規(guī)定程序和支付發(fā)生時(shí)間申報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)。同時(shí)，要注意兼顧社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收與加強(qiáng)工資調(diào)控的需要，不能只顧收費(fèi)，不顧其他相關(guān)領(lǐng)域的政策。工資確認(rèn)方法要便于實(shí)際操作，提高征收效率，節(jié)約征收成本，并在實(shí)踐中逐步改進(jìn)完善。

[1]國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定[E].國(guó)發(fā)[1998]44號(hào).

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)[E].國(guó)辦發(fā)[2003]3號(hào).

[3]國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[E].國(guó)發(fā)[2007]20號(hào).

[4]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障制度變遷與評(píng)估[M].北京：人民出版社，2002.

[5] 鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）[M].北京：人民出版社，2011.

[6] 何文炯等.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)緣何規(guī)定最低繳費(fèi)年限[J].中國(guó)社會(huì)保障，2011（3).

[7何文炯等.“十二五”醫(yī)療保障：更加公平更為有效[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011（1).

[8] 何文炯等.基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”及其對(duì)策研究[J].中國(guó)人口科學(xué)，2009（2).

Analysis on Som e P rob lem s of Social M ed ical Insu ran ce Fund R aising

Wenjiong He, Yixin Yang (Zhejiang University, Hangzhou, 310027)

Fund raising is one of important parts in the social medical insurance fund management. In order to protect the benefi ts of insurant and promote the sustainable development of the systems, we should reflect some problems of fund raising. Then reasonable suggestions are given out to improve the fund raising mechanism.

raising according to expenditures, actuarial science, fund balance for every year,government responsibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-34-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.7

2011-3-7

何文炯，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要從事社會(huì)保障、風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)與精算的研究。