談判機制成為醫(yī)保管理的手段

談判機制成為醫(yī)保管理的手段

江蘇鎮(zhèn)江是國務院確定的首批醫(yī)改試點城市，經(jīng)過16年的不斷深化改革、完善政策，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會醫(yī)療保障體系。隨著全民醫(yī)保的推進，鎮(zhèn)江市在改革中結合實踐經(jīng)驗，將談判機制作為一種管理手段運用到醫(yī)療保險管理中，從一些具體的項目入手以談判的方式開展業(yè)務，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提升醫(yī)療保險的社會滿意度，取得了良好成效。

一．基金預決算指標和結算方式的談判

該市醫(yī)保等部門在公開、公正、協(xié)商的原則下，根據(jù)當年醫(yī)?；鸹I集預算額度，在測算提取風險金和預留個人賬戶資金結余后，其余全部作為當年醫(yī)療費用支出的預算總額，并按定點醫(yī)療機構的不同類別，分別測算及修訂當年醫(yī)療費用支出預算總額，予以計劃分配及規(guī)劃使用。在資源配置有限的前提下，該市針對醫(yī)療服務提供方在衛(wèi)生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點醫(yī)療和醫(yī)藥機構展開分類談判，采取不同的醫(yī)療服務購買支付方式。具體來講，就是醫(yī)保部門分別就結算方式、總額預算指標測算辦法（包括按就診人頭、慢病人數(shù)、實際出院人次、平均住院床日、藥品差價補助以及部分疾病的住院醫(yī)療費用實行“按病種付費”等）與三類不同的談判對象進行商談，年初確定全年醫(yī)保指標，年底根據(jù)有效工作量決算。這個目標是具有彈性的，談判雙方經(jīng)過反復地推敲與充分交換觀點后，在基本達成共識的基礎上，對實現(xiàn)這一目標的計劃路徑進行再溝通。從實踐效果看，基金預決算指標和結算過程談判平臺的建立，促進了鎮(zhèn)江醫(yī)保改革的良性發(fā)展。目前，該市醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付比例僅為17%，低于全省、全國平均水平。

二、醫(yī)療服務質量控制的談判

該市在醫(yī)保管理實踐中，充分借鑒和運用“管理型醫(yī)療”的思路，通過與醫(yī)療機構談判磋商，建立與完善服務質量指標體系，如與定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構協(xié)商門急診費用償付標準的確定與調整辦法。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構上年的就診人頭、慢性病檔案建立人數(shù)、每就診人頭年度醫(yī)療費用定額、平均就診人頭人次比等，測算下年度醫(yī)療費用總額預算指標，由各單位合理掌握使用。住院醫(yī)療費用結算方式則按照各社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全年實際參保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定額結算。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構的實際就診人頭和全市平均每就診人頭應補助的藥品差價標準，計算各社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品差價補助金額等等。通過醫(yī)保政策引導，居民選擇社區(qū)首診的比例逐年提高，就診費用得到有效控制。2010年，該市社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診量增幅達到35%，占全市門急診總量的53.8%，門診和住院均次費用分別比三級醫(yī)院低75%和50%，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意率提高到93.67%。

三、“團購”醫(yī)療服務的談判

醫(yī)保部門是“參保者的經(jīng)紀人”。在解決“向誰買、買什么、如何買”這三個問題上，該市通過談判機制的建立，初步實現(xiàn)了“被動配套”到“主動建設”的轉變。如該市2004年7月開始推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，由于起步時籌資水平低，為了增強制度吸引力，引導參保居民到社區(qū)就診，需促使社區(qū)衛(wèi)生服務機構適度讓利。該市通過談判代表參保人員“團購”社區(qū)服務，為參保居民在社區(qū)門診就診爭取到減免15%的優(yōu)惠政策，而定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過談判平臺從醫(yī)保部門獲得“定額預付”，為社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展解決了籌資機制的問題。目前，該市已將談判機制作為主要工作手段而不是管理補充手段全面鋪開，如實施藥品零差率，讓老百姓在鎮(zhèn)江買到了價格合理的藥；引導新定點藥店自愿向社會公開承諾，向參保人員讓利5%-15%；通過談判出資購買醫(yī)療保險和醫(yī)療服務，讓特困人員享受“基本醫(yī)療服務包”免費救助；通過與三級醫(yī)院談判協(xié)商，為個人賬戶資金積累多的人開通健康維護項目等等，提升了醫(yī)療保險的群眾滿意度和社會形象。

鎮(zhèn)江在醫(yī)保管理實踐中，對談判機制的建設經(jīng)歷了從無意識到有意識、由少到多、由行政推動為主到柔性管理為主的轉變。從其實踐看，具有以下特點：

1.談判內(nèi)容由“少”到“多”。從醫(yī)療保險制度改革剛開始時單純對于付費制度的談判，到定點醫(yī)院管理、定點藥店管理、就診管理、藥品“零差價”、團購醫(yī)療服務、弱勢群體醫(yī)療救助等的談判，談判內(nèi)容越來越多。

2.談判過程循序漸進。如對于醫(yī)療保險費用支付制度的談判，不是一蹴而就，而是隨著實際情況的變化同醫(yī)療機構不斷進行談判，才形成如今的醫(yī)療費用償付結算制度。

3.談判方式由“剛”到“柔”，即從行政強制到管理服務。在運用談判機制初期，很多談判其實是由醫(yī)?；蛳嚓P政府部門制訂政策協(xié)議，對方認同后遵守協(xié)議，進行協(xié)議管理，具有制度上的剛性，不容對方討價還價。而后來的談判協(xié)議是由談判雙方共同協(xié)商制定的，具有真正意義上談判的平等性和內(nèi)容的科學性。

4.談判范圍由“內(nèi)”到“外”。如從開始和轄市內(nèi)醫(yī)院、社區(qū)、藥店的談判，到如今跨區(qū)域和上海醫(yī)保部門的談判；從轄市內(nèi)參保人就診醫(yī)院選擇、外地就診管理、外地轉診的手續(xù)和費用報銷辦法等，到如今的異地就醫(yī)費用直接結算辦法等。

（鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處王 翔）