運(yùn)用談判機(jī)制完善費(fèi)用支付制度

運(yùn)用談判機(jī)制完善費(fèi)用支付制度

制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度和支付標(biāo)準(zhǔn)是確保醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。按照《珠海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需每年與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂新的社保年度協(xié)議，制定新的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。在協(xié)議制定過程中，珠海市充分運(yùn)用談判機(jī)制與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，使定點(diǎn)醫(yī)院心悅誠服地接受、執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議。

一、主要做法

1.搜集、處理、分析數(shù)據(jù)。對(duì)上一自然年度定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保定額執(zhí)行情況進(jìn)行分析。分析的主要項(xiàng)目包括按平均定額結(jié)算的例數(shù)、定額內(nèi)實(shí)際人均費(fèi)用、節(jié)余率、專項(xiàng)定額結(jié)算的例數(shù)、定額內(nèi)實(shí)際人均費(fèi)用、節(jié)余率等，分析同級(jí)同類醫(yī)院平均定額、同一專項(xiàng)定額的盈虧情況，不同級(jí)別醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)之間的差距等。

2.分析原因，判斷盈虧的合理性。找出定點(diǎn)醫(yī)院平均定額、專項(xiàng)定額盈虧的原因。按比例抽查相關(guān)的住院病歷，分析各定額標(biāo)準(zhǔn)盈虧的原因是客觀上醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)、手術(shù)方式發(fā)生了改變、選用的材料發(fā)生了變化等，還是醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)，造成了不必要的浪費(fèi)。

3.請(qǐng)專家參與分析鑒定。對(duì)一些專業(yè)性很強(qiáng)的項(xiàng)目請(qǐng)專家參與分析鑒定。比如對(duì)介入治療、ICU的費(fèi)用，從專家?guī)熘谐槿＜医M成小組或請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院的專家，對(duì)相關(guān)住院病歷進(jìn)行檢查、分析、評(píng)估，對(duì)其醫(yī)療處置是否得當(dāng)、收治標(biāo)準(zhǔn)掌握是否合適、費(fèi)用發(fā)生是否合理進(jìn)行分析鑒定，從而保證對(duì)定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整及條件限定基本合理。

4.參考多種因素。在制定新年度定額標(biāo)準(zhǔn)過程中，需參考上年醫(yī)?；鸬氖褂谩⒐?jié)余情況，考慮下一年度醫(yī)保基金預(yù)算情況、社平工資的增長、醫(yī)療物價(jià)指數(shù)的上漲、年度內(nèi)有否重大的疫情發(fā)生、疾病譜有否發(fā)生變化、個(gè)別醫(yī)院是否有業(yè)務(wù)擴(kuò)大等多種因素。要考慮到醫(yī)院必要的發(fā)展，但定額的上調(diào)也要有封頂，要培養(yǎng)醫(yī)院的醫(yī)療成本觀念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行褂?。

5.集體討論。在每年新的定額確立之前進(jìn)行多次討論，包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的、上級(jí)單位及領(lǐng)導(dǎo)參與的，盡量做到客觀、合理，減少人為的不合理的情況發(fā)生，保證該項(xiàng)工作順利完成。

6.征求意見。在新的定額標(biāo)準(zhǔn)基本確定之后，將相關(guān)內(nèi)容發(fā)到各定點(diǎn)醫(yī)院，征求其意見及建議。醫(yī)院接到該內(nèi)容后將會(huì)進(jìn)行核對(duì)、自我評(píng)估，之后請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行座談，向醫(yī)院說明定額調(diào)整的原則和具體方法。對(duì)一些調(diào)整細(xì)節(jié)給予解釋，對(duì)醫(yī)院的意見，如合理的，進(jìn)行再調(diào)整；如不甚合理的，進(jìn)行溝通，爭取醫(yī)院的理解；對(duì)合理且可行的建議，可作調(diào)整或在下一年度再作處理。

7.協(xié)商談判。在經(jīng)過征求意見這一環(huán)節(jié)后，與大多數(shù)醫(yī)院都能較順利地完成簽訂協(xié)議的工作，但還是有個(gè)別醫(yī)院認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)整未達(dá)到其要求，拒絕簽訂協(xié)議。這時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)以事實(shí)、數(shù)據(jù)、客觀檢查結(jié)果、可計(jì)算的醫(yī)療成本為依據(jù)，和醫(yī)院說理、推算、爭論等等。在個(gè)別存在異議的問題上，可以作出讓步，但在一些原則性問題上不會(huì)作出妥協(xié)。在可能的條件下，按醫(yī)院的實(shí)際情況，為其提供合適服務(wù)指標(biāo)的“策劃人”。經(jīng)過多次的比較、說服、較量、談判，最終達(dá)成一致。

8.簽訂新的協(xié)議。

在完成了以上諸多工作之后，即可與醫(yī)院簽訂新的協(xié)議。

二、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

要有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行談判。由于該項(xiàng)工作的繁雜、龐大、耗時(shí)、費(fèi)力，所以事前要做好計(jì)劃，什么時(shí)間完成數(shù)據(jù)的搜集、處理、分析，什么時(shí)間完成分析、評(píng)估，進(jìn)行多少次討論，什么時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行溝通，協(xié)商談判的時(shí)間大概需要多長。這些工作內(nèi)容必須安排好時(shí)間，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。

要有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)的支持。信息系統(tǒng)要完善，要能提供準(zhǔn)確的測算數(shù)據(jù)，對(duì)于一些特殊的測算要求，需要信息系統(tǒng)按要求進(jìn)行搜索、匯總、比對(duì)。

要有既熟悉醫(yī)保政策又有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)隊(duì)伍。在分析原因、判斷盈虧合理性的工作中，需要既熟悉醫(yī)保政策又有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的工作人員，這樣才能抓住問題實(shí)質(zhì)，醫(yī)院才能心服口服。

要有協(xié)商談判的能力。協(xié)商談判是完成定額調(diào)整、簽訂協(xié)議工作中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要經(jīng)辦人員具有協(xié)商談判的能力。首先，要與醫(yī)院溝通醫(yī)療保險(xiǎn)政策、衛(wèi)生改革的大方向，雙方都要綜合兼顧參保人的利益、基金能力和安全、醫(yī)院和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)立場，做到以理服人。同時(shí)，需要對(duì)醫(yī)院的情況比較熟悉，對(duì)整個(gè)測算分析過程比較清楚，做到用數(shù)據(jù)說話。

（珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 何利軍 王 霞）