美國(guó)醫(yī)改核心目標(biāo)：提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量

楊 洋

（人力資源社會(huì)保障部國(guó)際勞動(dòng)保障研究所 北京 100029）

美國(guó)擁有設(shè)備最先進(jìn)的醫(yī)院，專業(yè)化程度最高的醫(yī)師，醫(yī)療支出是工業(yè)國(guó)家中位數(shù)的兩倍，但美國(guó)的醫(yī)療保健質(zhì)量卻不是最好的。究其原因，在于美國(guó)醫(yī)療保健供給體系存在諸多問(wèn)題及其導(dǎo)致的質(zhì)量不高。作為2010年美國(guó)醫(yī)改核心目標(biāo)，提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量與擴(kuò)大覆蓋面、控制費(fèi)用具有同等重要的地位。美國(guó)提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量的措施包括以下幾個(gè)方面。

1 提供獎(jiǎng)金和提高支付比例鼓勵(lì)預(yù)防保健

1.1 提供醫(yī)療照顧計(jì)劃獎(jiǎng)金

2011年開(kāi)始，參與醫(yī)療照顧計(jì)劃的初級(jí)保健醫(yī)師將有資格連續(xù)5年獲得10%的獎(jiǎng)金，醫(yī)改新法案為此將投入35億美元。獎(jiǎng)金主要用于獎(jiǎng)勵(lì)初級(jí)保健服務(wù)，如診所、護(hù)理機(jī)構(gòu)就診和家訪等。獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士和助理醫(yī)生。獎(jiǎng)勵(lì)條件是醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)中有60%屬于初級(jí)保健服務(wù)。獎(jiǎng)金還可獎(jiǎng)勵(lì)給援助缺醫(yī)少藥地區(qū)進(jìn)行外科手術(shù)的醫(yī)生。

1.2 提高醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的支付比例

醫(yī)改前，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃較低的支付比例，降低了初級(jí)保健的可及性。醫(yī)改新法案要求，2013、2014年醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃給初級(jí)保健醫(yī)生的支付比例將提高到醫(yī)療照顧計(jì)劃同等水平。目的是鼓勵(lì)已經(jīng)加入醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的醫(yī)生保持穩(wěn)定，吸引尚未加入該計(jì)劃的醫(yī)生等。此項(xiàng)改革所需經(jīng)費(fèi)由聯(lián)邦政府承擔(dān)。醫(yī)改新法案還要求醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃擴(kuò)大覆蓋面，預(yù)計(jì)將有1600-2000萬(wàn)人新加入該計(jì)劃。

1.3 鼓勵(lì)預(yù)防保健

醫(yī)改新法案通過(guò)激勵(lì)措施鼓勵(lì)預(yù)防保健的開(kāi)展。法案制定了適用于醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃受益者的新條款，取消了共付保險(xiǎn)、可扣除費(fèi)用、經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)防服務(wù)和測(cè)試（如血壓測(cè)試）的共付費(fèi)用等。一項(xiàng)對(duì)醫(yī)療照顧計(jì)劃受益者的研究顯示，實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健的全覆蓋，受益者無(wú)需支付任何費(fèi)用，將明顯增加人們對(duì)預(yù)防保健服務(wù)的使用。

此外，醫(yī)改新法案還增加一項(xiàng)醫(yī)療照顧計(jì)劃津貼，以提高高齡老人預(yù)防保健服務(wù)的可及性。2011年，醫(yī)療照顧計(jì)劃將投入36億美元，為高齡老人提供每年一次免費(fèi)的健康檢查。健康檢查包括健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、個(gè)人和家庭病史的審核及甄別認(rèn)知障礙等。通過(guò)健康檢查，每位高齡老人將獲得個(gè)性化的預(yù)防保健計(jì)劃。

2 試點(diǎn)和推廣新型初級(jí)保健供給機(jī)構(gòu)

2.1 試點(diǎn)和推廣醫(yī)療基地

醫(yī)療基地（medical homes）是一種新型醫(yī)療保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療基地，患者可以獲得綜合性的初級(jí)保健服務(wù)，與管理和協(xié)調(diào)患者醫(yī)療保健的初級(jí)保健提供者建立持續(xù)性聯(lián)系，更容易獲得非急診的初級(jí)、中級(jí)和三級(jí)醫(yī)療保健，獲得在語(yǔ)言和文化方面均適用的醫(yī)療保健等。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療基地可以通過(guò)減少不必要的住院和急診而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。

按照醫(yī)改新法案要求，作為醫(yī)療基地的機(jī)構(gòu)需要滿足一些條件：醫(yī)療保健的可及；綜合性的醫(yī)療保健管理；協(xié)調(diào)整合的醫(yī)療保健服務(wù)；與社區(qū)和社會(huì)支持服務(wù)的順暢轉(zhuǎn)診；使用信息技術(shù)和持續(xù)質(zhì)量改善方法等。雖然調(diào)查顯示，目前美國(guó)大多數(shù)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)還無(wú)法滿足以上條件，但是，醫(yī)改法案的很多條款為醫(yī)療基地的構(gòu)建和完善提供了諸多政策支持。這些政策通過(guò)不同方式，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)在多個(gè)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)之間達(dá)成共享（通過(guò)推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、保健合作網(wǎng)絡(luò)和初級(jí)保健延展中心來(lái)實(shí)現(xiàn)共享） 。醫(yī)改新法案也允許各州選擇是否可以讓醫(yī)療救助計(jì)劃的慢性病患者選擇一家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)作為其診治的醫(yī)療基地。

為了強(qiáng)化醫(yī)療基地的推廣，醫(yī)改新法案允許各州可以增加對(duì)所指定的“健康基地（health home）”的支付。健康基地是醫(yī)療基地概念的延展，強(qiáng)調(diào)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的整合及一體化，其核心是實(shí)現(xiàn)高水平的醫(yī)療服務(wù)。為了確保更好地實(shí)現(xiàn)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和地方急救部門(mén)之間的整合，新法案要求各州的區(qū)域性醫(yī)院應(yīng)建立一種機(jī)制，即當(dāng)符合條件的醫(yī)療照顧計(jì)劃慢性病患者要求急診時(shí)，要將患者轉(zhuǎn)診至其指定的健康基地。醫(yī)改新法案對(duì)健康基地的支付方式賦予各州靈活主動(dòng)權(quán)，各州可根據(jù)其最有利的方式進(jìn)行支付。到2011年，患有1種以上慢性病的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃受益者中擁有醫(yī)療基地的人數(shù)將達(dá)到1000萬(wàn)人。預(yù)計(jì)到2014年，隨著醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的資格標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大至貧困線的133%，將有2000萬(wàn)新參保者加入該計(jì)劃，在這些新參保者中，大約有800萬(wàn)人患有1種以上的慢性病，如果各州將醫(yī)療基地的概念推廣至整個(gè)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，則該計(jì)劃中1500萬(wàn)以上的慢性病患者將擁有健康基地 。

2.2 成立醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助改革中心

醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助改革中心（Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMS）的成立，是醫(yī)療供給體系改革的基礎(chǔ)，是醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心改革的一部分。新成立的改革中心將對(duì)費(fèi)用支付方式和醫(yī)療供給體系改革的制度設(shè)計(jì)進(jìn)行試點(diǎn)，這些制度設(shè)計(jì)要承諾改善或保持提供給醫(yī)療照顧、醫(yī)療補(bǔ)助和兒童健康保健計(jì)劃受益者的保健質(zhì)量，同時(shí)還要抑制這些計(jì)劃的費(fèi)用增長(zhǎng)。從2011年開(kāi)始，新的改革中心將研究、開(kāi)發(fā)、測(cè)試及推廣這些創(chuàng)新的支付和傳遞機(jī)制。美國(guó)政府為此項(xiàng)改革投入了大量資金：2010年投入500萬(wàn)美元用于規(guī)劃、設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估，2011-2019年將持續(xù)投入100億美元。

醫(yī)改新法案在創(chuàng)新模式的試點(diǎn)選擇上賦予美國(guó)健康和人力資源服務(wù)部秘書(shū)處很大靈活性，但也特別強(qiáng)調(diào)了一些應(yīng)該優(yōu)先考慮的制度設(shè)計(jì)，包括：為需求者建立以患者為中心的醫(yī)療基地；創(chuàng)建女性特殊健康需求的醫(yī)療基地；將對(duì)初級(jí)保健的付費(fèi)方式從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向綜合付費(fèi)或以工資為基礎(chǔ)付費(fèi)。此外，醫(yī)改新法案也提出應(yīng)嘗試建立社區(qū)健康服務(wù)隊(duì)以支持醫(yī)療基地建設(shè)。

新法案還規(guī)定，美國(guó)健康和人力資源服務(wù)部秘書(shū)處可以將改革中心試點(diǎn)成功的制度設(shè)計(jì)推廣至所有醫(yī)療照顧、醫(yī)療補(bǔ)助和兒童健康保健計(jì)劃中自愿參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果試點(diǎn)成果顯示醫(yī)療供給體系質(zhì)量有所改善，且沒(méi)有增加費(fèi)用支出，或者費(fèi)用有所削減但質(zhì)量無(wú)損，健康和人力資源服務(wù)部就可以將該制度設(shè)計(jì)推廣至三項(xiàng)計(jì)劃的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 創(chuàng)建負(fù)責(zé)任保健組織

如果醫(yī)療保健服務(wù)由一家規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供，或者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠建立良好的契約關(guān)系，那么醫(yī)療保健服務(wù)中的協(xié)調(diào)統(tǒng)一就很容易實(shí)現(xiàn)。醫(yī)改新法案中有許多激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)整合、一體化治療的措施，其中就包括在2011年創(chuàng)建一種新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類，即負(fù)責(zé)任保健組織（Accountable Care Organizations, ACOs）。 該組織將患者的整個(gè)醫(yī)療保健服務(wù)流程捆綁在一起，并對(duì)醫(yī)療保健的質(zhì)量和費(fèi)用負(fù)責(zé)。此項(xiàng)改革將在醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中進(jìn)行試點(diǎn)，并制定激勵(lì)措施（試點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)共同努力實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改善和費(fèi)用控制所節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用可以共享）。

負(fù)責(zé)任保健組織與醫(yī)療基地是互補(bǔ)的制度設(shè)計(jì)。醫(yī)療基地強(qiáng)調(diào)以患者為中心的初級(jí)保健，負(fù)責(zé)任保健組織則是一種規(guī)模更大的醫(yī)療保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，其職能是傳遞或管理整個(gè)醫(yī)療保健過(guò)程，并對(duì)總體費(fèi)用和治療結(jié)果負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)任保健組織提供了一種組織結(jié)構(gòu)載體，可以使醫(yī)療保健服務(wù)提供者和費(fèi)用支付者在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方面聯(lián)合起來(lái)，共同為了實(shí)現(xiàn)改善診療效果、抑制費(fèi)用增長(zhǎng)、實(shí)現(xiàn)更好健康結(jié)果和提高效率等目標(biāo)而合作。高水平的初級(jí)保健服務(wù)對(duì)于負(fù)責(zé)任保健組織的成功至關(guān)重要。因此，醫(yī)療基地與負(fù)責(zé)任保健組織相互促進(jìn)的制度設(shè)計(jì)將有助于實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低費(fèi)用增長(zhǎng)的醫(yī)改目標(biāo)。有研究預(yù)測(cè)，醫(yī)改的此項(xiàng)制度設(shè)計(jì)將在2011-2019年為美國(guó)醫(yī)療開(kāi)支節(jié)省50億美元。

4 培養(yǎng)初級(jí)保健醫(yī)生

2008年，初級(jí)保健醫(yī)生在美國(guó)醫(yī)生隊(duì)伍中的比例僅為35%，在助理醫(yī)生隊(duì)伍中的比例為37%。 美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生選擇初級(jí)保健實(shí)習(xí)的人數(shù)從20世紀(jì)90年代中期到2005年，約下降了一半，更嚴(yán)峻的是，目前約有1/4的初級(jí)保健醫(yī)生臨近退休，卻沒(méi)有足夠的替代者。有研究顯示，2025年美國(guó)初級(jí)保健醫(yī)生的缺口將達(dá)到45000人。

醫(yī)改新法案為應(yīng)對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生的缺口，將為培養(yǎng)醫(yī)生、助理醫(yī)生、護(hù)士和社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)健康中心提供政策和資金支持。新法案對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生的支持集中于教育領(lǐng)域，目的是增加醫(yī)療保健服務(wù)水平較低地區(qū)初級(jí)保健醫(yī)生的供給及其多樣化。新法案最重要的一項(xiàng)措施，就是在2011-2015年間為國(guó)家健康服務(wù)隊(duì)（National Health Service Corpse）的建設(shè)投入15億美元，為短缺的初級(jí)保健醫(yī)生、助理醫(yī)生、護(hù)士提供獎(jiǎng)學(xué)金和無(wú)需償還的培訓(xùn)借款等。據(jù)預(yù)測(cè)，醫(yī)改新法案在未來(lái)5年內(nèi)將支持培養(yǎng)16000人以上的初級(jí)保健醫(yī)生。

5 評(píng)價(jià)提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量措施

2010年美國(guó)醫(yī)改，試圖通過(guò)對(duì)醫(yī)療保健供給體系的改革，轉(zhuǎn)變過(guò)時(shí)的、以醫(yī)療保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)為中心的、不協(xié)調(diào)的供給體系，創(chuàng)建以患者為中心的、診療一體化、負(fù)責(zé)任的、最大化患者價(jià)值的供給體系。

從美國(guó)采取的具體改革措施來(lái)看，其側(cè)重點(diǎn)在于，一方面加強(qiáng)預(yù)防保健和初級(jí)保??；另一方面提高醫(yī)療保健供給體系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一性。對(duì)預(yù)防保健和初級(jí)保健的加強(qiáng)不僅體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)建設(shè)和制度設(shè)計(jì)上，也體現(xiàn)在人員培養(yǎng)方面。通過(guò)醫(yī)療基地和負(fù)責(zé)任保健組織這種互補(bǔ)的改革措施，將有效的提高管理效率、減少浪費(fèi)、改善就醫(yī)質(zhì)量、提高健康產(chǎn)出。

此外，美國(guó)醫(yī)改中關(guān)于提高醫(yī)療保健供給體系質(zhì)量的目標(biāo)與其他兩項(xiàng)核心目標(biāo)是緊密相連的：一方面，提高質(zhì)量將有助于減少醫(yī)療支出，控制費(fèi)用增長(zhǎng)；另一方面，影響一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健質(zhì)量和健康產(chǎn)出的一個(gè)很重要的因素就是醫(yī)療保健的可及性和可支付性，這又與醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度緊密相關(guān)。也應(yīng)該看到，雖然美國(guó)醫(yī)改力圖實(shí)現(xiàn)供給體系轉(zhuǎn)變的目標(biāo)很明確，但真正地實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變將會(huì)很艱難，其需要各方面的協(xié)同配合，而醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大也將給醫(yī)改帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。

[1]Melinda Abrams, Rachel Nuzum, Stephanie Mika,and Georgette Lawlor. Realizing Health Reform’s Potential: How the Affordable Care Act will Strengthen Primary Care and Benefit Patients,Providers, and Payers. The Commonwealth Fund.January,2011:11.

[2]R.L.Phillips and A. W. Bazemore,Primary Care and Why It Matters for U.S. Health System Reform[M].Health Affairs,2010,29(5):806.