商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可行性分析

沈華亮

（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳 518026）

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可行性分析

沈華亮

（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳 518026）

政府設(shè)立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主體地位絕對(duì)不能輕易改變。國(guó)外放開社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的做法是不可取的。美國(guó)是最典型的例子，許多商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)非常劇烈，在強(qiáng)大的醫(yī)療賣方面前難以形成合力，在很大程度上造成美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用居高不下。我國(guó)應(yīng)該從中汲取教訓(xùn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在有些方面可以探索。

商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；經(jīng)辦；可行性

探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，已成為我國(guó)人力資源社會(huì)保障部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)近期關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本人就商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可行性，談一些個(gè)人的看法。

1 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在的隱憂

1.1 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不利于醫(yī)療市場(chǎng)由賣方市場(chǎng)向買方市場(chǎng)轉(zhuǎn)變

由于醫(yī)療專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)患信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)生一直處于支配地位，醫(yī)療市場(chǎng)長(zhǎng)期由賣方主導(dǎo)。在利益驅(qū)使下，醫(yī)療市場(chǎng)出現(xiàn)過度檢查、過度治療、濫用高價(jià)藥、濫用貴重醫(yī)用材料、亂收費(fèi)的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)“天價(jià)事件”。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人的利益代表，隨著全民醫(yī)保的初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金越來(lái)越雄厚，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的實(shí)力會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。因此，在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判過程中會(huì)擁有比以往任何時(shí)候都要多得多的話語(yǔ)權(quán)，醫(yī)療市場(chǎng)隨之逐漸由賣方市場(chǎng)向買方市場(chǎng)傾斜和轉(zhuǎn)變，最終廣大參保人得到實(shí)惠。

正當(dāng)醫(yī)療市場(chǎng)中買方力量剛剛開始變得有點(diǎn)強(qiáng)大但還不足夠強(qiáng)大之際，如果允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大舉進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，一個(gè)較大規(guī)模的醫(yī)療保險(xiǎn)基金又會(huì)被分割成若干個(gè)小基金，意味著買方力量由集中又重新回到分散狀況，初步形成的、尚處于初級(jí)階段的醫(yī)療買方市場(chǎng)將隨之土崩瓦解，團(tuán)購(gòu)談判優(yōu)勢(shì)也將隨之喪失，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，解決老百姓“看病難、看病貴”問題只能成為人們永遠(yuǎn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的美好愿景。美國(guó)是最典型的例子，除了藍(lán)盾、藍(lán)十字等非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外，還有許多商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)非常劇烈，在強(qiáng)大的醫(yī)療賣方（醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)生協(xié)會(huì)）面前難以形成合力，難以與之抗衡。因此，在很大程度上造成了美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，高達(dá)GDP的17%。我國(guó)應(yīng)該從中汲取教訓(xùn)。

1.2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，有限的醫(yī)?；痣y以全部用于參保人診治疾病

商業(yè)保險(xiǎn)的營(yíng)利性與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的非營(yíng)利性格格不入。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府立法強(qiáng)制實(shí)施、通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障人民群眾身體健康的非營(yíng)利性的醫(yī)療保障制度。政府設(shè)立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不以營(yíng)利為目的，追求的是社會(huì)效益；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是以營(yíng)利為目的，追求經(jīng)濟(jì)利益最大化。換句話說(shuō)，同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，就可以將其全部用于參保人診治疾病上，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，除了從醫(yī)?；鹬兄Ц哆\(yùn)行成本外，還要有一定的盈余，只有一部分基金真正能用于保障參保人的身體健康，這違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。

1.3 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，缺乏有效管理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)

從全國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦健康保險(xiǎn)的情況來(lái)看，絕大多數(shù)處于虧損狀態(tài)。廣東省14個(gè)地市委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療補(bǔ)助，其中虧損的有10個(gè)，盈利的只有4個(gè)；另外6個(gè)地市社保機(jī)構(gòu)自己經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療補(bǔ)助，全部有結(jié)余。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)虧損的原因是多方面的：一是參保人員數(shù)量達(dá)不到盈虧平衡點(diǎn)；二是缺乏有豐富相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)的人才；三是管理成本高，因?yàn)樾枰獑为?dú)建立一整套管理體系；四是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的約束力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相比有較明顯的優(yōu)勢(shì)。雖然醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取協(xié)議管理，但是這種協(xié)議在一定程度上是帶有行政合同性質(zhì)的，尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)多，購(gòu)買力強(qiáng)，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)人次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用接近甚至超過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總?cè)舜螖?shù)和醫(yī)療收入的一半以上的情況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這個(gè)醫(yī)療服務(wù)“大買家”的要求顯然會(huì)更加重視，為了不失去這個(gè)醫(yī)療服務(wù)“大買家”，對(duì)其監(jiān)督工作的配合程度可想而知。而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重視和配合程度，可能會(huì)有明顯的落差。

1.4 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，政府同樣要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任

如果政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)兩者間的關(guān)系定位為委托關(guān)系，意味著委托人要承擔(dān)被委托人所有行為帶來(lái)的一切后果，包括經(jīng)辦管理工作不到位造成的基金赤字，甚至違法違規(guī)行為造成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失、社會(huì)影響及法律責(zé)任等。某醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大額醫(yī)療補(bǔ)助，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因巨額赤字拒付參保人醫(yī)保待遇，出現(xiàn)參保人群體上訪事件，結(jié)果當(dāng)?shù)卣?cái)政不得不先墊付這筆資金才將事件平息下來(lái)。

1.5 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可能會(huì)降低效益和效率

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過提取管理費(fèi)來(lái)維持運(yùn)行和獲得收益，存在兩個(gè)問題：一是沒有政策依據(jù)，違反社?；鸸芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定；二是提取的比例多大合適呢？由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以承辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有限，難以形成規(guī)模效應(yīng)，因此管理費(fèi)提取的比例可能不會(huì)太低，有的地方按15%提取。假若允許提取管理費(fèi)，或?qū)⑸虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行費(fèi)用列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用這筆錢去聘請(qǐng)工作人員以彌補(bǔ)編制不足，利用現(xiàn)有的社保信息平臺(tái)和服務(wù)平臺(tái)，豈不是成本更低、效益更高？另外，涉及到兩個(gè)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)難度會(huì)加大，工作效率會(huì)下降，對(duì)參保人的影響最大，有可能要分別到兩個(gè)機(jī)構(gòu)申報(bào)相應(yīng)的醫(yī)保待遇，給參保人增加不便，從而影響政府在群眾心目中的形象。

因此，政府設(shè)立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主體地位絕對(duì)不能輕易改變。國(guó)外放開社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的做法是不可取的，因?yàn)樗砻嫔蠈?shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦主體多樣化，可以引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，達(dá)到打破醫(yī)保經(jīng)辦壟斷的目的，但實(shí)際上它在間接維護(hù)對(duì)老百姓更加不利的醫(yī)療供方壟斷，不利于醫(yī)療市場(chǎng)的健康發(fā)育，而且還會(huì)帶來(lái)諸多其他問題，甚至成為重要的社會(huì)不穩(wěn)定因素。

2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在有些方面可以探索

2.1 可以探索的政策理論依據(jù)和客觀需求

2.1.1 國(guó)家新醫(yī)改政策有要求。2009年頒布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！?/p>

2.1.2 商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充。人的醫(yī)療需求隨年齡、身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入等情況的變化而改變。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障基本醫(yī)療需求，更高層次的醫(yī)療需求只有通過包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決。以深圳為例，多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等層次構(gòu)成。在制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留出足夠的發(fā)展空間。另外，允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在人民群眾中的地位大有幫助，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)今后拓展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也是一個(gè)極大的支持。商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展起來(lái)了，反過來(lái)可以減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力和化解一部分矛盾。

2.1.3 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員嚴(yán)重不足。根據(jù)原勞動(dòng)保障部社保所的《醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)研究報(bào)告》，2004年全國(guó)每個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦管理人員平均管理服務(wù)對(duì)象為4461人。近幾年雖未見到類似的調(diào)研報(bào)告，但隨著全民醫(yī)保的初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人數(shù)之比肯定會(huì)更加懸殊。以深圳為例，2011年10月醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)達(dá)到1108.8萬(wàn)人(第六次人口普查深圳市常住人口1035.79萬(wàn)人)，而編制內(nèi)醫(yī)保專職經(jīng)辦管理人員只有71人，每個(gè)經(jīng)辦管理人員平均服務(wù)對(duì)象為15.62萬(wàn)人。剛剛出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”該條款的實(shí)施，對(duì)工作人員本已非常緊張的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)疑是雪上加霜。在這種情況下，除了申請(qǐng)?jiān)黾泳幹仆猓€應(yīng)積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可行性。

2.2 可以先行探索的領(lǐng)域

2.2.1 大額醫(yī)療補(bǔ)助。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大額醫(yī)療補(bǔ)助，相當(dāng)于再保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本應(yīng)由自己承擔(dān)的一部分疾病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。目前廈門和湛江采取的就是這種模式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線之上的費(fèi)用保障。對(duì)于大額醫(yī)療補(bǔ)助是否真正需要交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可能要根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況而定。如果醫(yī)保信息系統(tǒng)比較健全和完善，屬于大額醫(yī)療補(bǔ)助保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可以在醫(yī)院記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助一并監(jiān)管，不會(huì)有太大的問題，因此沒有必要交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。否則，可能有這方面的需求。

2.2.2 意外傷害。本人認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍應(yīng)該是保障參保人因醫(yī)治疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，而不應(yīng)該保障參保人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，簡(jiǎn)而言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該保病不保傷，保傷（除工傷外）應(yīng)該屬于商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，工傷、第三方責(zé)任等造成的傷害，均不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。按道理，外傷在醫(yī)療保險(xiǎn)記賬之前，都應(yīng)像工傷認(rèn)定一樣經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，可現(xiàn)實(shí)中有多少地方能真正做到這一點(diǎn)？本人認(rèn)為可以優(yōu)先考慮將意外傷害交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。不過，意外傷害是否真正需要交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，還要看當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況。如果基金結(jié)余較多，為了避免后續(xù)的許多麻煩，當(dāng)?shù)貨Q策者不一定同意將其交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其他方面可能沒有什么優(yōu)勢(shì)，唯有在意外險(xiǎn)方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，如果社會(huì)醫(yī)保基金壓力很大，統(tǒng)籌地區(qū)地方政府將其交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的可能性應(yīng)該是比較大的。

3 應(yīng)著力打造持久健康發(fā)展的良性運(yùn)行機(jī)制

3.1 條件成熟時(shí)國(guó)家應(yīng)出臺(tái)指導(dǎo)性意見

雖然在《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有原則性的要求，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際進(jìn)行探索，但沒有具體的政策指導(dǎo)，地方不敢有所動(dòng)作，因?yàn)槊磕甑膶徲?jì)過不了關(guān)；容易出現(xiàn)偏差、失誤或失控，可能會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。由于影響較深遠(yuǎn)，國(guó)家層面應(yīng)開展廣泛深入的研究，在沒有研究清楚之前，不要輕易出臺(tái)文件，最好先試點(diǎn)，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上再出臺(tái)指導(dǎo)性意見，明確開展該項(xiàng)工作的指導(dǎo)思想、基本原則、基本內(nèi)容、基本程序、基本要求和具體政策依據(jù)。

3.2 由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂再保險(xiǎn)合同

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系定位非常重要。本人認(rèn)為兩者關(guān)系定位為再保險(xiǎn)關(guān)系會(huì)相對(duì)好一些。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定金額的保費(fèi)，將一部分特定的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。雙方通過簽訂再保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任。承保方要獨(dú)自承擔(dān)保費(fèi)收不抵支、參保人投訴及其工作人員違法違規(guī)行為等方面帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為分保方對(duì)承保方提供相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的情況負(fù)有監(jiān)督的責(zé)任。

3.3 采取按人頭付費(fèi)方式

借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭定點(diǎn)包干的付費(fèi)方式，根據(jù)參保人數(shù)和商定的保費(fèi)金額，按月支付，年終總結(jié)算。每月支付應(yīng)付金額的90%或95%，預(yù)留部分，年終根據(jù)績(jī)效評(píng)估結(jié)果，給予部分或全部返還。超支不補(bǔ)。

3.4 實(shí)行“一條龍”服務(wù)

參保手續(xù)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一由社保或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，除此之外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受資格的確認(rèn)、醫(yī)療費(fèi)用的審核、報(bào)銷或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬、結(jié)賬，均應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)無(wú)縫銜接，實(shí)行“一條龍”服務(wù)，減少參保人往返奔波之苦，如果參保人不滿意、不擁護(hù)、不支持，這項(xiàng)工作可能難以持久開展下去。

The Feasibility Analysis of Commercial Insurance Company Providing Social Medical Insurance Service

Hualiang Shen (Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518026)

The social medical insurance agencies established by government are in the dominant position, which absolutely should not be changed.It is not desirable to permit all kinds of agencies to provide social medical insurance service.Taking an example, many commercial insurance companies provide medical insurance service in America.The competition among the companies is so fierce that it is hard to form the joint effort to face with the powerful medical service providers, which leads to the expensive medical expenses in America.We should learn from mistakes happened in these countries.It could be explored to permit commercial insurance company to provide some kinds of social medical insurance service in some way.

commercial insurance, social medical insurance, management, feasibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.17

2011-9-30

沈華亮，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保障制度。