醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理注重建章立制抓落實(shí)

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理注重建章立制抓落實(shí)

北京市朝陽(yáng)區(qū)從2011年4月開始在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度。區(qū)醫(yī)保中心注重建章立制，狠抓落實(shí)，取得了階段性成果。

一、制定規(guī)章，規(guī)范運(yùn)行

為確保醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理在制度化的軌道上順利運(yùn)行，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心在深入調(diào)查研究、廣泛征求意見和建議的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心關(guān)于試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理工作的通知》，明確了第一批試行此項(xiàng)制度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，對(duì)推進(jìn)的步驟、方法等進(jìn)行了具體部署；制定了《朝陽(yáng)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法（試行）》，明確提出從醫(yī)師資格條件、申報(bào)程序、培訓(xùn)考試、服務(wù)協(xié)議、考核管理、日常監(jiān)管等多方面對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行管理，該辦法的實(shí)施強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師量化管理；出臺(tái)了《朝陽(yáng)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師登記備案實(shí)施細(xì)則》，對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的申報(bào)、新增、注銷、變更等情況作出了明確規(guī)定，旨在進(jìn)一步提高醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理效率，確保醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理工作的順利開展；出臺(tái)了《朝陽(yáng)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》和《朝陽(yáng)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，規(guī)定由區(qū)醫(yī)保中心分別與試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所屬的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，并頒發(fā)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證書，著力強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的醫(yī)保責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。

二、穩(wěn)步推進(jìn)，積分管理

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理走的是先行試點(diǎn)、逐步擴(kuò)大范圍的路子，首先選擇營(yíng)利性或性質(zhì)相似的42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為第一批試行醫(yī)院。在這個(gè)過程中，我中心注重總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善實(shí)施方案，逐步擴(kuò)大試行范圍。截至10月，已有313家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3908名醫(yī)師試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理。

我中心創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師量化管理辦法，實(shí)行積分制管理模式。要求醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購(gòu)銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保誠(chéng)信義務(wù)。若發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將根據(jù)情節(jié)輕重，采取扣分處罰。一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人總分為12分，違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計(jì)，每年4月1日清零。若累計(jì)扣分達(dá)8分，須參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，并且必須通過相應(yīng)的考試；累計(jì)扣分達(dá)12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無(wú)限期累計(jì)，并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信檔案，暫停該醫(yī)師在朝陽(yáng)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽(yáng)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽(yáng)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。違規(guī)扣分按月統(tǒng)計(jì)，每月初以文件形式向全區(qū)公布。

積分制管理將醫(yī)師管理進(jìn)一步量化，便于日常管理的持續(xù)性和高效性；有效提高了醫(yī)師的自律性，讓每位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師珍惜醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格，規(guī)范醫(yī)師的診療行為；大大降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本，有效控制不合理費(fèi)用的支出。

三、日常管理，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

按照《朝陽(yáng)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師登記備案實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，做好日常醫(yī)師新增、注銷、變更等工作。根據(jù)實(shí)地檢查結(jié)果和系統(tǒng)篩查的違規(guī)數(shù)據(jù)，對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行追回或拒付，對(duì)責(zé)任醫(yī)師給予相應(yīng)的扣分處罰。每月月初下發(fā)上月醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師扣分處罰情況，并附扣分原因和檢查常見問題，及時(shí)反饋問題信息，對(duì)問題認(rèn)識(shí)不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，制訂切實(shí)可行的整改方案，保證各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬醫(yī)師對(duì)其存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改。被處罰的醫(yī)師在接到通知的7個(gè)工作日內(nèi)，可以提出申訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，確非醫(yī)師原因的，補(bǔ)加分?jǐn)?shù)。

對(duì)于認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩憩F(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年終考核中進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于積極配合醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被取消資格的人數(shù)占醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)10%（不夠2人的按2人計(jì)算）的，即取消年終考核評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)資格。違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重、造成不良社會(huì)影響的報(bào)送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

四、注重落實(shí)，初見成效

我區(qū)試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理半年多來(lái)取得預(yù)期效果，成為醫(yī)保管理工作的重要抓手，為控制醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲發(fā)揮巨大作用。到10月底，我區(qū)對(duì)涉及8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的10名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師給予黃牌警告，暫停他們?cè)诔?yáng)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不予支付；共對(duì)282名違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行了扣分處罰，其中32名醫(yī)師因累計(jì)扣分達(dá)8分（含8分）至12分參加了朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心組織的培訓(xùn)，并通過了考試。

通過醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理，全區(qū)醫(yī)?；鹬С鲈龇啪?，門診違規(guī)費(fèi)用顯著減少，醫(yī)?；鹬С龅牟缓侠碓鲩L(zhǎng)得到控制。試點(diǎn)醫(yī)院的次均費(fèi)用明顯降低，違規(guī)金額逐漸減少，合理檢查、合理治療、合理用藥的良好醫(yī)療氛圍逐漸形成。

（北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心）