醫(yī)改新政下的醫(yī)保付費改革走勢

麻曉卯 王虎峰

（中國人民大學醫(yī)改研究中心 北京 100872）

醫(yī)改新政下的醫(yī)保付費改革走勢

麻曉卯 王虎峰

（中國人民大學醫(yī)改研究中心 北京 100872）

隨著新醫(yī)改強基層、鼓勵非公醫(yī)院發(fā)展等一系列措施的深入貫徹實施，我國醫(yī)療服務體系結(jié)構和布局將發(fā)生重大調(diào)整，醫(yī)保支付范圍和方式也需要調(diào)整和完善；逐步構建?？品蘸腿品辗珠_、門診和住院分開的一體化醫(yī)保付費體系。

醫(yī)改；醫(yī)保付費體系；改革

醫(yī)保付費機制改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，通過醫(yī)保付費機制的改革，可以實現(xiàn)對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，促進醫(yī)療服務行為的轉(zhuǎn)變，引導居民維護自身健康的意識和居民就醫(yī)路徑的改進。在新一輪醫(yī)改背景下，醫(yī)療服務模式變化和自身改革使得包括醫(yī)療保險付費在內(nèi)的醫(yī)保政策面臨重大調(diào)整，醫(yī)保付費體系的改革要充分發(fā)揮引領作用，促進醫(yī)改健康發(fā)展。

1 新醫(yī)改推動醫(yī)療服務體系結(jié)構性調(diào)整

2009年出臺的新醫(yī)改方案明確提出要“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”，強基層的要求也使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力開始有所增強，群眾對基層醫(yī)療服務利用增加。2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量達到36.1億人次，比2008年增長22% 。新醫(yī)改提出要加快建立多元辦醫(yī)格局，鼓勵非公立醫(yī)院發(fā)展。這無疑給了民營醫(yī)院以新的發(fā)展空間。據(jù)有關部門統(tǒng)計，2007年我國民營醫(yī)院數(shù)量約為1792家，占全國醫(yī)院總數(shù)的10% ，到2010年發(fā)展到7000多家，占醫(yī)療機構總量的30% 。未來在政策的大力支持和引導下，會有越來越多的民營?？漆t(yī)院出現(xiàn)在市場中。綜上所述，強基層和“擴民營”將是今后醫(yī)療體系格局的一種新走勢，要求醫(yī)保付費方式與之相適應。

2 醫(yī)保付費體系改革的思路和要點

醫(yī)保付費改革是“牽一發(fā)動全身”的政策，同時也是“牛鼻子”工程，醫(yī)療服務領域以及藥品生產(chǎn)和流通領域的改革都離不開醫(yī)保付費政策的引領和支撐。根據(jù)醫(yī)改形勢發(fā)展和群眾就醫(yī)的需求，建議考慮構建一體化的醫(yī)保付費體系，其中包括?？崎T診付費辦法、全科門診付費辦法、住院付費辦法三個板塊，同時進行優(yōu)化組合。具體內(nèi)容如下：

2.1 門診費用支付方式改革思路

2.1.1 門診統(tǒng)籌應同時兼顧解決幾個維度的發(fā)展目標。第一，有效減輕群眾門診醫(yī)療負擔。第二，促進基層醫(yī)療服務提供和基層醫(yī)療隊伍發(fā)展，緩解和防止大量患者涌向大醫(yī)院。第三，完善醫(yī)保部門作為購買主體的職責。門診統(tǒng)籌擴大了醫(yī)療保險的待遇覆蓋范圍，社會保障部門可以充分發(fā)揮醫(yī)保集團購買優(yōu)勢，對服務項目、考核指標、結(jié)算標準等進行控制，有利于控制費用上漲，提高服務質(zhì)量。

2.1.2 區(qū)別全科醫(yī)生服務和專科醫(yī)生服務設計支付方式。全科醫(yī)生服務和?？漆t(yī)生服務的側(cè)重點不同，對全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生需采用不同的醫(yī)療費用支付方式，以保證對專科醫(yī)生和全科醫(yī)生產(chǎn)生適當?shù)膭訖C激勵。從全科醫(yī)學的特點看，全科醫(yī)生的根本目的是通過提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的初級醫(yī)療保健服務，保證個人的健康。?？漆t(yī)生則負責處置生物醫(yī)學上的重病，解決少數(shù)人的疑難問題。因此，對全科醫(yī)生應選用激勵提供預防保健服務的付費方式，對?？漆t(yī)生應選具有激勵其提高服務質(zhì)量的方式。

2.1.3 全科服務從按人頭付費逐步轉(zhuǎn)向以患病率為基礎的按人頭付費（Category-weighted Capitation）方式

短期內(nèi)，基于當前門診統(tǒng)籌基金份額較小且基層醫(yī)療機構信息系統(tǒng)不健全的情況，主要提供全科門診服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可以采用工資收入為主，按人頭付費、按服務項目付費為輔的方式；其中工資收入主要依靠財政撥款份額，人頭費為補充，可以與當前不斷推進的基本藥物制度相結(jié)合。中期看，3-5年在有條件的地方，可以隨著門診統(tǒng)籌基金籌資能力的增強，基層醫(yī)療信息系統(tǒng)和居民健康檔案的逐步建立，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付應逐步轉(zhuǎn)向以人頭付費為主，財政撥款、按服務項目付費為輔，部分地區(qū)可以實行按年齡加權的人頭付費方式。長期看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善，以及社會辦社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)育健全，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的付費方式則應該逐步向基于患病率的按病種加權的人頭費方式轉(zhuǎn)變，同時附加部分按服務項目付費的方式。

2.1.4 ?？品諒陌捶枕椖扛顿M逐步向門診疾病分組付費（Ambulatory Patient Group,APGs）轉(zhuǎn)變

與歐盟成員國不同，我國?？崎T診服務普遍存在過度檢查的行為，專科門診服務領域采用按服務項目付費的方式所帶來的服務供給激勵將加劇這種行為。這一點，歐盟成員國多數(shù)存在?？崎T診服務供給不足的情況，表現(xiàn)不典型，而美國則存在類似問題。為解決公立計劃門診?？品盏倪^度使用現(xiàn)象，美國自2008年開始試點使用門診疾病分組的方式。門診疾病分組是美國3M公司根據(jù)DRGs的邏輯所發(fā)展出來的類似DRGs的一種門診醫(yī)療服務的病例組合制度，主要面對醫(yī)院門診外科中心、急診部門等門診服務部門，這一制度最初為Medicare設計，后擴展到Medicaid計劃 。從實施效果看，雖無數(shù)據(jù)支持，但各方都給予肯定評價，部分州已決定將其推廣。

從我國醫(yī)院門（急）診部門看，部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)發(fā)展較為健全，且部分地區(qū)在試點單病種付費和DRGs時積累了相當經(jīng)驗。因此，在短期可以選擇部分發(fā)達地區(qū)進行APGs支付方式試點，并不斷改進，隨著信息系統(tǒng)和門診疾病分組付費方式不斷完善而逐步推廣。

2.2 住院費用支付方式改革思路

2.2.1 住院費用支付方式完善的基本原則。第一，根據(jù)管理基礎，適時升級支付方式。自從我國上世紀80年代開始對公立醫(yī)院進行放權讓利的改革后，不同地域和類別的公立醫(yī)院的發(fā)展呈現(xiàn)出極大的差異。同時，各地區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的集成化程度、健全程度和醫(yī)療服務相關病例信息的積累程度也各不相同，難以用“一刀切”辦法進行統(tǒng)一的支付方式設計，應允許相應地區(qū)依據(jù)本地區(qū)情況選擇合適的方式及組合。第二，借鑒國際經(jīng)驗，根據(jù)適時調(diào)試的發(fā)展規(guī)律，不斷調(diào)整完善。從國際經(jīng)驗看，醫(yī)療費用支付方式的選擇隨著其外部條件的不斷改變而不斷演進，因此，不能簡單的依照現(xiàn)行狀況進行設計，而應該考慮到未來經(jīng)濟社會、技術發(fā)展的情況進行長遠設計，并逐步推進，隨著外部環(huán)境的變化適時調(diào)整。第三，推進醫(yī)保付費改革，建議進行分組對照試驗，獲得實證數(shù)據(jù)輔助決策。從現(xiàn)有研究總結(jié)看，我國缺乏對醫(yī)療費用支付方式應用的實證實驗，研究多集中于國際借鑒和衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的邏輯分析。因此，在未來改革中，可借鑒國際經(jīng)驗，尋找相應地區(qū)進行付費機制改革實驗，分別設置實驗組和對照組，進而確定各類支付方式及其組合在我國的適用性。如澳大利亞和以色列在進行按績效付費方式的選擇時，都進行了相應實驗組和對照組的實地實驗，通過相關數(shù)據(jù)分析總結(jié)相應制度對本國的適用性。

2.2.2 建議開發(fā)付費方式組合方案，明確推行程序、使用基礎條件和應對可能出現(xiàn)問題的預案，為改革提供強有力的技術支撐。

從上文分析看，世界各國醫(yī)療費用支付方式的應用是個不斷變動的過程，各國根據(jù)其實際情況不斷調(diào)整其支付方式組合，從而適應新環(huán)境的變化。聯(lián)系我國國情，各地區(qū)所面臨的醫(yī)保問題、醫(yī)保和醫(yī)院端信息系統(tǒng)的條件各不相同。因此，建議首先開發(fā)相應醫(yī)療保障付費方式組合方案，明確相應付費方式組合的適用條件、可能出現(xiàn)的問題等信息，形成若干個供各地選擇的政策包，允許各地依據(jù)本地情況自主選擇。

3 各地區(qū)可選擇的支付方式組合思路

3.1 總額預算控制與按服務項目付費方式的組合

這一支付方式組合適用于醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)及醫(yī)院相應信息系統(tǒng)不健全的地區(qū)。采取總額預算控制下的按服務項目付費方式，既控制醫(yī)療費用增長，又盡可能保證醫(yī)療服務供給量。當然，這一支付方式需要經(jīng)辦部門強化對醫(yī)療服務機構的監(jiān)管。

3.2 總額預算控制與按服務項目付費和按病種付費相結(jié)合的方式

這一支付方式組合適用于醫(yī)療資源相對匱乏，但是各類醫(yī)療保障信息系統(tǒng)相對完善的地區(qū)。這一支付方式組合下，總額預算控制的主要作用是進行醫(yī)?？傊С鼋痤~的控制。在這一支付限額下，根據(jù)相應病種的信息儲備和臨床路徑完善程度、診療技術完善程度等情況分別采取按服務項目付費和按病種付費的支付方式。

3.3 總額預算控制與按服務項目付費、按病種付費和疾病診斷分組相結(jié)合的方式

這一支付方式組合適用于醫(yī)療資源相對完善，各類醫(yī)療保障信息系統(tǒng)相對完善的地區(qū)。這一支付方式組合下，總額預算控制的主要作用是進行醫(yī)?？傊С鼋痤~的控制。在這一支付限額下，根據(jù)相應病種的信息儲備和臨床路徑完善程度、診療技術完善程度等情況分別采取按服務項目付費、按病種付費和疾病診斷分組相結(jié)合的支付方式。

[1]Alshamsan R, Majeed A, Ashworth M, Car J, Millett C. Impact of pay for performance on inequalities in health care: systematic review. J Health Serv Res Policy. 2010 Jul；15(3):178-84.

[2]Chanturidze T, Ugulava T, Durán A, Ensor T and Richardson E. Georgia: Health system review.Health Systems in Transition, 2009；11(8):1-116.

[3]Gerkens S, Merkur S. Belgium: Health system review. Health Systems in Transition, 2010,12(5):1-266.

[4]胡愛保,王滿紅,李素琴.基本醫(yī)療保險費用支付方式的多元化探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011.19(3).

[5]黃有華、李華、楊永釗、李俊宏.某市臨床不合理用藥及醫(yī)學檢查現(xiàn)狀及對策.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009(11):30-32.

[6]劉君, 何夢嬌. 醫(yī)療保險混合支付方式研究[J]. 保險研究,2010(7).

[7]劉婷,張靈子.我國醫(yī)療保險支付方式的探討研究[J].大眾商務,2009(7).

[8]萬彬,冷明祥,胡大洋等.我國三種基本醫(yī)療保險支付方式的改革與探索[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(2).

The Revolutionary Ttendency of the Medical Insurance Payment System within the Latest Healthcare Reform in China

Xiaomao Ma, Hufeng Wang( Health Reform and Development Center, RUC, Beijing,100872)

The new policies brought by the latest healthcare reform such as enhance community health and encourage development for non-public hospital, there would be a weighty regulation between the structure and overall arrangement of the Healthcare Service System, including the adjustment of the ranges of payment and the methods for medical insurance. Based on the current situation, we propose that the medical insurance payment has to treat specialized services and general practice separately and treat inpatient and outpatient services separately.

healthcare reform, medical insurance payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.7

2011-11-20

麻曉卯，中國人民大學醫(yī)改研究中心碩士研究生，研究方向：醫(yī)療保障。