全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略

文/鄭功成

全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略

文/鄭功成

中國初步實現(xiàn)的全民醫(yī)保目標(biāo)，起步于上世紀(jì)90年代前期的探索，誕生于近三年的深化醫(yī)改。它讓世世代代的老百姓“病有所醫(yī)”的夢想變?yōu)楝F(xiàn)實，成為具有劃時代意義的偉大創(chuàng)舉。但是，今天的全民醫(yī)保，僅僅是在建設(shè)全民醫(yī)保制度的萬里長征中走出了第一步。我們的目標(biāo)是讓全民醫(yī)保可持續(xù)，讓全體公民享有可及的、能滿足基本醫(yī)療需求的公平的普惠。這條路更長，任務(wù)更艱巨。

一、來之不易的全民醫(yī)保

在擁有十幾億人口的最大的發(fā)展中國家建立全民醫(yī)保實屬不易。我國生產(chǎn)力水平不高，經(jīng)濟不發(fā)達(dá)，雖然經(jīng)濟總量已躍居世界第二位，但人均水平卻排在世界百名之后，而全民醫(yī)保是按人均說話的，如各級財政對城鄉(xiāng)居民參保的補助，不分城鄉(xiāng)和男女老幼，人人都要補，2010年每人補助120元，2011年達(dá)到200元，今后不僅要年年補助，而且還要提高補助標(biāo)準(zhǔn)。這對國家的財政支撐能力無疑是一個嚴(yán)峻的考驗。但是，我們把全民醫(yī)保這件民生大事初步辦成了?？渴裁茨兀繌母旧险f，靠政府執(zhí)政為民的理念，靠科學(xué)發(fā)展觀。我們選準(zhǔn)了醫(yī)療保障發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展道路，這就是載入社會保險法的“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針”，也是符合中國國情的社會保險制度建立和發(fā)展的戰(zhàn)略方針。

遵循這條方針，我們著眼于?；?，從低水平起步，堅持廣覆蓋，首先解決十幾億人口社會醫(yī)療保障從無到有的問題。這里的保基本與廣覆蓋是相輔相成的關(guān)系，?；緲?biāo)志著公民走進(jìn)制度覆蓋范圍的門檻低，政府補得起，個人拿得起，參加制度的可及性強。有人說，“我們一不留神實現(xiàn)了全民醫(yī)?！薄嶋H上，我們是十分留神的，這個“神”就是以保基本為核心的醫(yī)療保險基本方針。正因為有了這個“神”，我們創(chuàng)造出全民醫(yī)保進(jìn)程的中國速度。提前一年實現(xiàn)國家三年醫(yī)改方案中提出的醫(yī)療保險覆蓋90%城鄉(xiāng)人口的目標(biāo)。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到12.8億人，成為名副其實的醫(yī)療保險大國。在評估醫(yī)療保障制度建設(shè)績效的時候，千萬不可忘記保基本方針發(fā)揮的“定海神針”的作用。

遵循這條方針，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人員的保障水平穩(wěn)步提升。2010年職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到75%，居民達(dá)到50%。今年將實現(xiàn)“765”目標(biāo)，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到70%，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額分別達(dá)到職工年平均工資、居民可支配收入、農(nóng)民人均純收入的6倍，且不低于5萬元。這些數(shù)字說明，老百姓不僅有了醫(yī)保制度，而且保障水平逐步提高，醫(yī)療保險成為發(fā)展最快的民生工程，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個巨大成就。

遵循這條方針，醫(yī)療保險制度的內(nèi)涵建設(shè)出現(xiàn)新突破。統(tǒng)籌層次普遍由縣級統(tǒng)籌為主提升為市級統(tǒng)籌，增強了制度抵御風(fēng)險的能力，向地區(qū)間的公平普惠邁出了重要一步；許多地方成功地走出了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，天津、重慶、寧夏等省級行政區(qū)域，成都、杭州、長沙、南京等省會城市，以及一大批地級城市和縣級地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的公平普惠邁出了重要一步。這些地區(qū)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，不僅推動了本地區(qū)醫(yī)療保障制度建設(shè)的內(nèi)涵發(fā)展，而且為全國范圍的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)揮著示范帶動效應(yīng)和路徑引導(dǎo)作用，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的星星之火必將轉(zhuǎn)化為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的燎原之勢。

遵循這條方針，我們正在探索醫(yī)療保險付費制度改革。醫(yī)療保險之所以被稱為世界難題，難就難在付費機制上。付費科學(xué)有道，支付制度就是一個松緊適度的開關(guān)，反之就會成為醫(yī)保基金的漏斗。我們進(jìn)行醫(yī)療保險支付制度改革，說明這個制度特別重要，也說明我們的醫(yī)保制度改革深化了，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展了，已經(jīng)從以參保擴面為重點向制度的內(nèi)涵建設(shè)為重點轉(zhuǎn)變。

二、尚不完善的全民醫(yī)保

初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民從無到有的醫(yī)療保險制度，不可避免地存在著這樣那樣的缺陷。從總體看，目前的全民醫(yī)保還不是制度統(tǒng)一、機制健全、保障適度、高效便捷的制度體系和經(jīng)辦管理體系。概括起來，有幾個方面的缺乏。

首先，缺乏制度統(tǒng)一設(shè)計和統(tǒng)籌建設(shè)。目前的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，從總體上依然處在城鄉(xiāng)制度分設(shè)分割、經(jīng)辦管理分離分散、資源集中度和效率低級低效的狀態(tài)。世界上沒有按照農(nóng)村和城鎮(zhèn)來劃分的，唯有我們國家例外，這是計劃經(jīng)濟時期傳統(tǒng)戶籍制度的延續(xù)，是違背規(guī)律的。違背什么規(guī)律呢？違背醫(yī)療保險制度的本質(zhì)規(guī)律，即按照大數(shù)法則來進(jìn)行疾病風(fēng)險分擔(dān)?，F(xiàn)在的農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分別設(shè)立，恰恰不講大數(shù)法則和風(fēng)險分擔(dān)。有的地方還把制度分割視為成績，說“我們這里有農(nóng)村合作醫(yī)療、居民醫(yī)療保險、老年醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險”。這并不是好事情，恰恰是非常糟糕的一種現(xiàn)象。其實，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌才符合社會保障的風(fēng)險分擔(dān)原則，并且有利于提高資源效率。只有通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能夠逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上向公平的普惠目標(biāo)轉(zhuǎn)變，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。

其次，缺乏健全的機制。機制方面的問題同樣不可小視，醫(yī)藥價格的不合理甚至失控，已成為一個難點和社會關(guān)注的一大焦點，它對醫(yī)療保障制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展造成嚴(yán)重沖擊，怎樣形成合理的價格體系、到什么時候才能把這個難點變成亮點，人們還不得而知，更沒有掌握要領(lǐng)，可見，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制何等艱巨，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約機制亟待完善，監(jiān)督制約作用沒有充分發(fā)揮，欺詐騙保猖獗且治理乏力，給基金管理構(gòu)成威脅。

第三，缺乏適度的保障能力。

一方面，一些地方盲目提高待遇水平和擴大保障范圍，有些地方已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)年基金赤字；另一方面，對大病、重病的保障依然不足，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然過重。

第四，缺乏高效便捷的管理服務(wù)體系。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的能力建設(shè)還不適應(yīng)全民醫(yī)保的要求。經(jīng)辦能力講求專業(yè)化、職業(yè)化、法制化，還有信息化等，目前這些方面的建設(shè)都在抓，但離“化”的要求還有不小的差距。經(jīng)辦能力在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的差異相當(dāng)大，是一個值得關(guān)注的現(xiàn)實問題。

醫(yī)療保障制度建設(shè)的現(xiàn)狀，要求我們不可把某一項工作取得的突出成績視為制度整體建設(shè)成績，不可把一項制度的比較穩(wěn)定視為各項制度的穩(wěn)定，不可把幾個地區(qū)的局部穩(wěn)定視為全國范圍的全面穩(wěn)定。推進(jìn)全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，依然任重道遠(yuǎn)。

三、建設(shè)可持續(xù)的全民醫(yī)保

建設(shè)可持續(xù)的全民醫(yī)保是我國醫(yī)療保障的發(fā)展戰(zhàn)略?？沙掷m(xù)的要義是保持制度內(nèi)部各環(huán)節(jié)包括覆蓋面、籌資水平、待遇水平等的均衡發(fā)展，不可時斷時續(xù)，而是要實現(xiàn)永續(xù)發(fā)展，永續(xù)才是可持續(xù)；保持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分設(shè)分割削弱了社會保險大數(shù)法則下的風(fēng)險共擔(dān)原則，與可持續(xù)的發(fā)展戰(zhàn)略是相背離的，不能總是處在分割狀態(tài)，必須走統(tǒng)籌之路；保持各項制度與其賴以生存的經(jīng)濟社會發(fā)展水平特別是企業(yè)、財政和個人承受能力的協(xié)調(diào)發(fā)展，即遵循社會保險法規(guī)定的“社會保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)”的總原則。

綜上分析，我國雖然初步建成了全民醫(yī)保制度的框架，但距可持續(xù)的要求相去甚遠(yuǎn)，鞏固完善的任務(wù)十分艱巨。當(dāng)前和今后一個時期，特別是“十二五”時期，醫(yī)療保障制度建設(shè)只能選擇定型、穩(wěn)定和完善，著眼于統(tǒng)籌、公平和績效。這是實現(xiàn)可持續(xù)的現(xiàn)實要求，同時又具有長遠(yuǎn)意義。

那么，在定型、穩(wěn)定和完善，統(tǒng)籌、公平和績效等各項任務(wù)中，最核心的任務(wù)是什么呢？是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)分割的制度既是不完善的制度，也是不公平的制度，因此是不可持續(xù)的制度。推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該牢牢把握幾個要義。

首先，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是全民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的必由之路，應(yīng)該作為“十二五”時期的一項核心任務(wù)。這個判斷是綜合考慮各種因素得出的結(jié)論，符合制度建設(shè)的實際情況。實現(xiàn)可持續(xù)，離不開繼續(xù)鞏固和擴大覆蓋面，這項工作各級政府和經(jīng)辦機構(gòu)都很明確，上有部署、下有辦法，完成擴大覆蓋面的任務(wù)是不必?fù)?dān)心的；實現(xiàn)可持續(xù)，離不開政府投入，而增加投入已成為中央和地方的共識，所以用于醫(yī)療保障的公共投入是不必?fù)?dān)心的；實現(xiàn)可持續(xù)，離不開正確處理籌資與支付、投入與產(chǎn)出的績效問題，現(xiàn)在保障績效不理想，支付制度不完善，是一個值得關(guān)注的問題，但政府和經(jīng)辦系統(tǒng)已對支付制度改革作出部署，正在各地全面推進(jìn)，這是一項漸進(jìn)性、長期性的工作，不可能一蹴而就，相信在不斷總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，保障績效會通過支付制度改革等措施不斷提升。我擔(dān)心的依然是城鄉(xiāng)分割、制度分割。城鄉(xiāng)分割的制度安排，對農(nóng)村居民是不公平的。所以，從“十二五”開始，全民醫(yī)保制度建設(shè)應(yīng)該從“人人享有”轉(zhuǎn)向“人人公平享有”，從人人不同程度的普惠轉(zhuǎn)向人人公平的普惠，這個公平就落腳在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌上。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是我國全民醫(yī)療保障體系建設(shè)的必由之路，應(yīng)作為“十二五”期間醫(yī)療保障體系建設(shè)的核心任務(wù)。

其次，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要從由下而上的探索試點轉(zhuǎn)變?yōu)橛缮隙碌捻攲又贫仍O(shè)計。正反兩方面的經(jīng)驗表明，試點是必要的，但不可長期試而不定，否則就會導(dǎo)致一地一策、各行其是的慣性，改變慣性是很難的，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該自上而下，而不宜自下而上，否則下面有許多問題難以解決，如醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移銜接，不是哪個地方就能解決的；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在省級、地級、縣級和發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)都有先行先試的成功典型，亟待通過總結(jié)經(jīng)驗上升為頂層制度；醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不像擴大覆蓋面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏頂層制度設(shè)計，在這個問題上必須跳出部門利益的局限，站在民生大業(yè)的高度、城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌發(fā)展的高度來審視醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性和緊迫性，加快頂層制度設(shè)計，否則越拖越被動；加強醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的頂層制度設(shè)計，是實現(xiàn)制度定型、穩(wěn)定并不斷走向完善的必然要求，目前實行的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“3+1”的板塊格局，不是定型的制度模式，許多地方都在等著整合，將居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、進(jìn)而形成“2+1”的格局勢在必行，如果讓地方等得太久，勢必影響制度的鞏固和完善，其損失是顯而易見的。

第三，推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌具有普遍的可行性，時機成熟。西部的重慶、寧夏、成都等地區(qū)，中部的長沙，東部的杭州和江蘇省的蘇州、泰州等一批城市，天津市等都已經(jīng)成功地實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌?；谶@些地區(qū)的實踐，至少可以得到如下啟示：醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅是必要的，而且在我國的東、中、西部具有普遍的可行性，地區(qū)之間的經(jīng)濟差距不是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關(guān)鍵在于有沒有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念和決策。

第四，推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要領(lǐng)導(dǎo)先行。領(lǐng)導(dǎo)在哪些方面要先行呢？從成都的實踐看，關(guān)鍵是理念要先行，我國的改革開放先抓思想解放，就是因為理念是行動的先導(dǎo)。如果理念不先行，任何制度安排就不會科學(xué)。在醫(yī)療保障中如果沒有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，是不可能有相應(yīng)的行動的。成都從市委書記、市長到常務(wù)副市長，從市、區(qū)到職能部局的領(lǐng)導(dǎo)，一談就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，沒有哪個局說“我這個局就是管市民的”。環(huán)境衛(wèi)生部門的工作延伸到村，城里的垃圾清潔員都到農(nóng)民家里去，認(rèn)為這就是他們的職責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)的理念先行，這是成都的成功經(jīng)驗。理念先行不僅是敢不敢推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的膽識和魄力問題，還有一個科學(xué)態(tài)度問題。

第五，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要注重適時推進(jìn)管理體制改革。成都實行醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化后，把公立醫(yī)院管理從傳統(tǒng)的衛(wèi)生行政部門職能中分離出來，轉(zhuǎn)交給新成立的醫(yī)院管理局（相當(dāng)于地方國資委）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一交給人力資源社會保障局管理。衛(wèi)生局把全部精力集中到搞公共衛(wèi)生上，公共衛(wèi)生搞得很好，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對社區(qū)成員的疾病檔案都建得非常齊全，社區(qū)里的老年病、慢性病病人都一個一個地登記在冊，非常清晰。試想，若是衛(wèi)生部門都在爭著搞合作醫(yī)療，爭著管醫(yī)院，公共衛(wèi)生什么時候才能發(fā)展起來？所以說，醫(yī)院的改革、醫(yī)院的管理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生的發(fā)展，都跟權(quán)力的重新配置、管理機構(gòu)的管理體制改革密切相關(guān)?，F(xiàn)行的管理體制框架下是很難實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的，在現(xiàn)階段還需要有特殊的措施。

（作者單位：中國人民大學(xué)）