地佐辛復合羅哌卡因PCEA對老年患者開胸術后應激反應的影響

孫振濤 楊春要 韓雪萍 徐 廣

患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analge?sia，PCEA）技術已廣泛用于各科術后鎮(zhèn)痛，阿片類受體激動劑與局部麻醉藥聯(lián)合應用于術后PCEA可產(chǎn)生協(xié)同作用。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體的依賴。動物實驗證實弱阿片類鎮(zhèn)痛藥與強阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合不但可以增強鎮(zhèn)痛效果，而且可以減少強阿片類藥物的不良反應如瘙癢、惡心[1]。地佐辛復合羅哌卡因PCEA用于老年患者開胸術后鎮(zhèn)痛尚少見報道。本研究旨在探討地佐辛復合羅哌卡因PCEA對老年患者開胸術后傷害性刺激的應激反應程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年6月—11月在我院行全麻下開胸食管癌切除手術的老年患者60例，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）病情分級I~Ⅱ級，年齡65~74歲，體質(zhì)量51~75 kg，隨機分為2組，每組30例，研究組（A組）術后給予地佐辛10 mg后行羅哌卡因PCEA，對照組（B組）單純行羅哌卡因PCEA。2組年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較 （n=30，x ±s）

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 全部患者術前常規(guī)靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏氧飽和度（SpO2），靜脈滴注乳酸林格液300 mL后，于T7~8椎間隙行硬膜外腔穿刺，導管向頭端留置3 cm，患者平臥后給予試驗劑量2%利多卡因3 mL確定導管位置和麻醉平面，以備術后鎮(zhèn)痛。手術結(jié)束后各組均靜脈注射阿扎司瓊10 mg，A組術后給予地佐辛10 mg，B組給予等量生理鹽水，15 min后硬膜外腔導管連接術后鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥液為1 g/L羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼+地塞米松5 mg，PCEA參數(shù)設置為負荷量5 mL、背景劑量2 mL/h、按壓量2 mL和鎖定時間15 min，患者送返病房即啟動PCEA，PCEA持續(xù)應用40~48 h，100 mL藥物用完后不再追加，拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 （1）鎮(zhèn)痛效果：術后8、12、24及48 h的視覺模擬（VAS）評分。（2）分別于術前、術后3、24及48 h抽取靜脈血3 mL，置入含30 μL EDTA二鈉和抑肽酶的試管中，離心、分離血漿后置入-20℃冰箱保存，用放免法檢測血漿中的血漿內(nèi)皮素（ET）、腎素活性（PRA）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x ±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組術后不同時間VAS評分比較 術后2組內(nèi)不同時期VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（F時間=1.637，P>0.05），B組術后的VAS評分高于A組（F組間=96.375，P<0.01），不同時間點的VAS評分以B組較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），組間和時間不存在交互效應（F交互=2.186，P>0.05），見表2。

2.2 2組ET、PRA及AngⅡ比較 手術前后不同時間ET差異有統(tǒng)計學意義（F時間=168.231，P<0.01），2組均是術前較低，術后3 h升至最高，后逐漸降低；A組ET低于B組（F組間=243.316，P<0.01），從各時間點看，除術前2組差異無統(tǒng)計學意義外，其余各時點均是B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間和處理時間之間存在交互作用（F交互=31.268，P<0.01）。手術前后不同時間PRA差異有統(tǒng)計學意義（F時間=89.463，P<0.01），2組均是術前較低，術后3 h升至最高，后逐漸降低；A組PRA低于B組（F組間=273.361，P<0.01），從各時間點看，2組術前及術后48 h差異無統(tǒng)計學意義，術后3 h和24 h均是B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間和處理時間之間存在交互作用（F交互=29.429，P<0.01）。手術前后不同時間AngⅡ差異有統(tǒng)計學意義（F時間=226.412，P<0.01），2組均是術前較低，術后3 h升至最高，后逐漸降低；A組AngⅡ低于B組（F組間=97.586，P<0.01），術后3 h，B組高于A組，其余各時點差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；組間和處理時間之間存在交互作用（F交互=32.925，P<0.01），見表3。

表3 2組患者ET、PRA及AngⅡ比較 （n=30，x ±s）

3 討論

術后疼痛可引起機體神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應，激活交感-腎上腺系統(tǒng)及腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)，造成全身血管收縮、水鈉潴留、血容量增多、血壓升高。ET不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用。內(nèi)皮細胞受到刺激合成并釋放ET-1，其調(diào)控主要在基因轉(zhuǎn)錄水平，刺激ET-1合成的因素有腎上腺素、血栓素、血管緊張素、胰島素、細胞因子、血管壁剪切力與壓力的變化及缺氧等物理因素，刺激ET-1合成的過程需要有Ca2+依賴型蛋白激酶C（PKC）的參與，ET可產(chǎn)生強大的縮血管作用[2]。ET具有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶樣活性，可促進AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，增加周圍血管平滑肌對AngⅡ的反應性，而AngⅡ又是內(nèi)源性ET表達和釋放的激動劑。

RAS是機體調(diào)節(jié)血壓、水電解質(zhì)平衡，維持循環(huán)穩(wěn)定的重要系統(tǒng)。AngⅡ是RAS系統(tǒng)中最具活性的成分，也是最重要的效應因子之一，除維持血容量和調(diào)節(jié)血壓外，還有促炎癥活性和氧化活性，參與慢性炎癥過程。AngⅡ可通過多種機制產(chǎn)生對單核細胞、內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞的致炎作用，中心環(huán)節(jié)是AngⅡ?qū)τ跓燉０废汆堰识塑账崃姿幔∟ADPH）氧化酶復合體的激活以及由此引起的活性氧簇（ROS）的增加[3]。目前的研究認為AngⅡ的致炎作用主要是通過增加氧化應激，使ROS產(chǎn)生增加，進而改變ROS產(chǎn)生和清除的平衡[4]。Wei等[5]利用轉(zhuǎn)基因技術獲得AngⅡ高表達的動物模型mRen2轉(zhuǎn)基因鼠，與對照相比，mRen2轉(zhuǎn)基因鼠主動脈NADPH氧化酶活性以及ROS水平、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α表達均升高，血管壁增厚，應用超氧化物歧化酶（SOD）或過氧化氫酶類似物治療可以改善轉(zhuǎn)基因鼠的上述指標。AngⅡ還可以激活核因子（NF）-κB。AngⅡ?qū)F-κB的激活可導致炎性細胞因子、黏附分子以及許多其他調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄、調(diào)亡和細胞增殖的基因的表達改變[3]。細胞實驗證明AngⅡ能夠通過NF-κB途徑增加脂肪細胞白細胞介素（IL）-6、IL-8和纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）-1的表達[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組ET值在術后3 h均最高，A組術后3、24及48 h的ET值均低于B組，提示加用地佐辛PCEA可明顯減少術后機體過度的應激反應。另外，A組術后3和24 h的PRA值低于B組。A組術后3 h的AngⅡ值低于B組。提示加用地佐辛PCEA可能通過AngⅡ途徑維持血容量和調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)定，減少體內(nèi)應激導致的促炎活性和氧化活性增加。

綜上，加用地佐辛復合羅哌卡因PCEA能更好地有效控制術后疼痛，抑制ET、PRA和Ang II釋放及傷害性刺激的應激反應，減少炎癥反應，提高圍術期安全性。

[1]Morgan D,Cook CD,Smith MA,et al.An examination of the interac?tions between the antinociceptive effects of morphine and various u-opioids:the role of intrinsic efficacy and stimulus intensity[J].Anesth Analg,1999,88(2):407-413

[2]李建高,樊必夫,管麗華,等.高血壓病患者血漿內(nèi)皮素與降鈣素基因相關肽變化的臨床意義[J].上海醫(yī)學檢驗雜志,2002,17(3):166-167.

[3]Zahradka P,Werner JP,Buhay S,et al.NF-kappaB activation is es?sential for angiotensin II-dependent proliferation and migration of vascular smooth muscle cells[J].J Mol Cell Cardiol,2002,34(12):1609-1621.

[4]El bekay R,Alvarez M,Monteseirin J,et al.Oxidative stress is a critical mediator of the angiotensin II signal in human neutrophils:involvement of mitogen-activated protein kinase,calcineurin,and the transcription factor NF-kappaB[J].Blood,2003,102(2):662.

[5]Wei Y,Whaley-Connell AT,Chen K,et al.NADPH oxidase contrib?utes to vascular inflammation,insulin resistance,and remodeling in the transgenic(mRen2)rat[J].Hypertension,2007,50(2):384-391.

[6]Skurk T,van Harmelen V,Hauner H.Angiotensin II stimulates the release of interleukin-6 and interleukin-8 from cultured human ad?ipocytes by activation of NF-kappaB[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(7):1199-1203.