醫(yī)源性膽道損傷診治體會

張顯勇

(簡陽市人民醫(yī)院外科 四川簡陽 641400)

我們從1989年6月至2010年11月共收治醫(yī)源性膽道損傷16例,體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

16例中,男5例,女11例,年齡28～84歲,平均51歲。其中開腹膽囊切除術(shù)10例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例。

損傷原因及分類:急性膽囊炎、結(jié)石嵌頓、萎縮性膽囊炎等致膽囊三角區(qū)粘連、水腫、纖維化及無法辨認(rèn)正常解剖關(guān)系9例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中電凝止血導(dǎo)致膽管壁電熱力損傷1例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管橫斷2例,膽囊管殘端未被鈦夾夾住1例,膽總管探查取石后,膽道探條穿破膽總管下段形成假道1例,錯誤縫扎止血致膽總管梗阻2例。根據(jù)損傷程度[4],可分為A型6例,B型4例,D型6例。

1.2 診斷及治療

術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例,表現(xiàn)為術(shù)野見有膽汁流出、見到橫斷的膽管。行膽總管修復(fù)、吻合+T管引流+腹腔引流。術(shù)后5d左右出現(xiàn)黃疸10例,MRCP檢查發(fā)現(xiàn)肝總管截斷征,總膽紅質(zhì)＞200umol/L,直接膽紅質(zhì)＞150umol/L,采用延期修復(fù),4周后待肝門部膽管擴(kuò)張到一定程度時,即行肝門部膽管空腸Ruox-en-y吻合術(shù)+腹腔引流,術(shù)后4d1例因腹膜炎再探查修復(fù)+腹腔引流。

1.3 結(jié)果

本組病例全部治愈。其中1例膽總管下段假道,修復(fù)后出現(xiàn)膽漏,經(jīng)抗感染,換藥引流后愈合。

2 討論

造成醫(yī)源性膽道損傷的原因眾多,最常見的原因如下。

(1)造成醫(yī)源性膽道損傷的原因眾多,其中主要是膽囊三角區(qū)解剖不清[5]:反復(fù)發(fā)作的感染引起局部水腫、粘連、纖維化和內(nèi)瘺等因素,是導(dǎo)致膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清的常見因素,手術(shù)的難度明顯增大,極易損傷膽道。

(2)手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足:手術(shù)醫(yī)生對膽道變異和三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清缺乏足夠的認(rèn)識,有時過于追求手術(shù)速度,操作欠仔細(xì),在鉗夾膽囊管前過于牽拉,鉗夾住了過多膽總管壁;三角區(qū)出血盲目鉗夾縫合、盲目用鈦夾,將肝總管縫住、夾住;行LC手術(shù)時遇難度大時該中轉(zhuǎn)開腹不中轉(zhuǎn),強(qiáng)行做下去導(dǎo)致膽道損傷。

(3)熱力效應(yīng)的損傷:LC手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,很多基層醫(yī)院都在開展。在術(shù)中電凝、電切分離膽囊管時太靠近肝總管或右肝管,可直接損傷膽管;膽囊三角區(qū)出血時電凝止血,可造成熱力效應(yīng)損傷;用電凝、電鉤接觸膽囊管上的鈦夾,熱電效應(yīng)可損傷膽總管或肝總管;膽囊床上長時間的止血,熱效應(yīng)損傷右肝管[6]。

預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生,我們認(rèn)為:(1)術(shù)者要具備有豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn),熟悉膽道的解剖結(jié)構(gòu);(2)術(shù)前做好膽道影像檢查,充分了解膽道情況;(3)術(shù)中切斷進(jìn)入膽囊的管道前,應(yīng)辨清該管道與周圍組織的關(guān)系,并觀察有無異常的管道,對不易切除的膽囊可采取從囊底部開始剝離,甚至可切開膽囊辨清膽囊管后再剝離膽囊;(4)出血時不應(yīng)盲目鉗夾或電凝止血,更不能盲目大束縫扎止血,保持術(shù)野清晰,看清出血點(diǎn)位置后再確定用結(jié)扎、縫扎或電凝止血;(5)解剖膽囊三角區(qū)時盡量不用電凝,切斷膽囊管時應(yīng)使用剪刀,避免電熱力傳導(dǎo)損傷膽道;(6)探查膽總管應(yīng)輕柔,無膽道鏡時應(yīng)在適當(dāng)探查后及時中止盲目探查,放置T型管擇期行膽道鏡檢查,強(qiáng)行用力探查將損傷膽道形成假道;(7)術(shù)中若能作膽道造影,可早發(fā)現(xiàn)膽道損傷的部位、類型和程度,提高膽道損傷早期修復(fù)率,減少再次手術(shù)。有文獻(xiàn)[7]統(tǒng)計(jì),醫(yī)源性膽道損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為39.7%,術(shù)后發(fā)現(xiàn)為60.3%,更多的往往是在術(shù)后觀察過程中或出院后被發(fā)現(xiàn)。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及,腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷并發(fā)癥發(fā)生率(1.04%)[8]明顯高于開放膽囊切除術(shù)(0.2%～0.3%)[2],而且腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成膽道損傷的嚴(yán)重程度及處理難度均大于開放手術(shù),以高位膽管損傷為主[9]。膽囊切除后放置腹腔引流管,便于術(shù)后觀察,可早期發(fā)現(xiàn)膽漏、出血,而通暢的腹腔引流能減輕腹膜炎癥狀,降低腹腔感染率,避免病人因感染致病情加重,失去再次手術(shù)機(jī)會。

膽道損傷的治療以外科手術(shù)治療為主,可根據(jù)損傷程度、類型及病人的身體狀況選擇手術(shù)時機(jī)和方式。手術(shù)選擇方式有膽管修復(fù)、膽管端端吻合、膽管十二指腸吻合、膽管空腸Roux-en-Y吻合等。本組病例采用膽管修復(fù),放置T型引流管;膽管空腸Roux-en-Y吻合,未放置T型引流管;在膽管修復(fù)部放置腹腔引流管,效果很好。

[1]潘光棟,程南生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治對策[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(3):211～212.

[2]Carden OJ.Iatrogenic injury to the bile duct[J].Br J Surg,1991,78(12):1412～1413.

[3]Strasberg SM,Hertl M,Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopie cholecystec-tomy[J].J Am Coll Surg,1995,180(1):101～125.

[4]黃志強(qiáng).關(guān)于膽管損傷的分類[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6):449.

[5]吳金術(shù),毛先海,廖春紅,等.101例醫(yī)源性膽管損傷的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):606～609.

[6]祁軍安,江奎,朱海林,等.腹腔鏡下醫(yī)源性膽管損傷的原因及對策探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(15):1574～1576.

[7]李樹吉,張秀云.醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防和治療[J].中國普通外科雜志,2005,14(8):608～610.

[8]黃曉強(qiáng),馮玉泉,黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥(附39238例分析)[J].中華外科雜志,1997,35(11):654～656.

[9]沈愛玲,李海,林一飛.膽道術(shù)后膽漏36例診治體會[J].人民軍醫(yī),2005,48(10):582～589.