淺析2型糖尿病臨床診治中須注意的事項

江燕

(廣州市花都區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科 廣州 510800)

糖尿病是一種多基因遺傳因素、環(huán)境因素綜合作用引起的內分泌代謝性疾病。病理缺陷表現(xiàn)為胰島素抵抗和胰島素分泌的相對不足。隨著疾病的進展胰島素抵抗逐漸加重,由早期的胰島素抵抗為主進展至胰島素分泌障礙。出現(xiàn)缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、失明、腎功能衰竭和下肢截肢。及時了解病變、并發(fā)癥存在的情況和程度在臨床治療中非常重要。然而在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)相當多的病人對自身情況不甚了解,甚至一些臨床醫(yī)生也常忽視對全面情況的掌握。結合多年對糖尿病診治的經(jīng)驗談談糖尿病臨床診治中應注意的事項。

1 血糖的監(jiān)測

自20世紀80年代后監(jiān)測手段由醫(yī)生監(jiān)測向自我監(jiān)測和糖化血紅蛋白的檢測轉化[1]。然而在日常工作中只有少數(shù)病人能進行自我監(jiān)測,多數(shù)人只能偶爾檢測,又沒有將糖化血紅蛋白納入常規(guī)檢查。因此,很難掌握病人血糖的變化情況。糖化血紅蛋白(HbA1c)是指與葡萄糖結合的血紅蛋白的百分率表示,指的是葡萄糖結合的血紅蛋白與全部血紅蛋白的比例。人體內紅細胞平均壽命為120d。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平反映的是在檢測前120d內的平均血糖水平。而與抽血時間、是否使用胰島素、患者是否空腹無關,因此被認為是判定糖尿病長期控制的良好指標。HbA1c的含量與血糖濃度呈正相關。當患者血液中葡萄糖濃度較高時,HbA1c含量也就相應較高,它可以間接反映血糖濃度的改變,同時也反映機體糖代謝的狀況。在多數(shù)患者不能進行自我監(jiān)測的情況下,糖化血紅蛋白的檢測可以在一定程度上彌補這一不足。美國糖尿病診斷標準(2008年版)中規(guī)定對治療達標者每年應檢測2次,對未達標者或改變治療時每年應檢測4次,可見其重視程度。因此筆者建議應將糖化血紅蛋白的測定列為2型糖尿病人的常規(guī)檢查項目。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)告訴我們盡管在確診后就努力控制血糖,胰腺β細胞功能還是持續(xù)下降。糖尿病的治療是努力治療并發(fā)癥,是在已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的基礎上努力阻止它發(fā)生和發(fā)展[2]。既然如此應對已經(jīng)確診的糖尿病病人就應該全面地了解是否存在并發(fā)癥。

2 糖尿病患者的微血管病變是導致糖尿病性腎病和視網(wǎng)膜病變的原因

早期微量的蛋白尿常在尿常規(guī)的檢查中不能發(fā)現(xiàn)。早期糖尿病腎病是以出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿為標準[3]。采用更敏感的檢查方法如檢查β2-微球蛋白及微量白蛋白尿可能更有利于發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的存在,無疑將給治療爭取了時間。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病重要并發(fā)癥之一。在我國糖尿病視網(wǎng)膜病變是致盲的重要原因,占致盲人群的7.7%。視網(wǎng)膜病變患者隨年齡和病程的增長而加重。10～15年病程有25%～50%出現(xiàn)改變,15年后升高到75%～90%[4]。因此,對2型糖尿病患者病程較長、年齡偏大者,一旦出現(xiàn)視力模糊應請眼科醫(yī)師檢查眼底。

3 糖尿病患者中高血糖和高血壓是一對不利因素

二者同時存在極大地增加糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變的危險性,對心臟和大血管的損害也是為多數(shù)內科醫(yī)生所熟知的。因此,在處理高血壓上不能滿足于一般的高血壓病人的降壓標準。糖尿病合并高血壓時對重要器官的損害是疊加的。因此,對此類病人血壓的控制應更低一些。目前主張將血壓控制在130/80mmHg以下為宜[5]。

4 通過對自主神經(jīng)病變的監(jiān)測是及時發(fā)現(xiàn)腦血管病變危險因素的有效手段

心腦血管的慢性病變是糖尿病致死致殘的主要并發(fā)癥,而心臟和大血管的病變常易引起患者的重視,多能得到及時的處理。而對腦血管病變因沒有明顯的臨床癥狀而缺乏應有的注意。有資料顯示糖尿病自主神經(jīng)病變患者腦梗死發(fā)生率較高。對中老年2型糖尿病患者進行心率變異性(HRV)和經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)的檢查可發(fā)現(xiàn)早期雖然沒有臨床癥狀但已出現(xiàn)的腦血管病變。此二項檢查簡單、無創(chuàng)且一般醫(yī)院均可以做到。這樣可以做到早期干預,最大限度地減少或推遲腦梗死的發(fā)生。綜上所述,臨床醫(yī)生對已確診的2型糖尿病病人應對其進行必要而全面的檢測和跟蹤,及時發(fā)現(xiàn)存在的合并癥,給予臨床上的積極干預、治療,以最大限度地減少2型糖尿病病人終點事件的發(fā)生。

[1]霍姆.UKPDS的深刻影響-總結分析[J].糖尿病天地,2008,2(9):13.

[2]戈爾.UKPDS的由糖控制:我們學到了什么[J].糖尿病天地,2008,2(9):27.

[3]程虹.糖尿病腎病的診斷治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2008,2(4):382～392.

[4]姜燕榮,陶勇.科學防治糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中國糖尿病雜志,2007,15(7):385～386.

[5]威廉姆斯.糖尿病高血壓研究-一支變革的催化劑[J].糖尿病天地,2008,2(9):30.