淺議腦出血發(fā)病的癥狀及治療方式

(貴州省余慶縣人民醫(yī)院 貴州余慶 564400)

自從臨床廣泛應用CT腦掃描以來,腦出血的定位診斷和定性診斷方面的水平均有顯著提高。但主要的還是依靠臨床診斷。

1 臨床癥狀

1.1 急性期

發(fā)病誘因促使血壓升高,如緊張、激動、飲酒、排便等,少數(shù)在睡眠中發(fā)病,秋冬季節(jié)較多,男女無大差別,年齡多在50～70歲之間,多數(shù)病人有高血壓動脈硬化病史。(1)前驅癥狀:頭痛、頭昏、嗜睡、并逐漸出現(xiàn)一側肢體無力,意識障礙。(2)出血時癥狀:突然起病,淬倒,往往在數(shù)分鐘至數(shù)10min內病情發(fā)展到高峰。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體活動不靈,約15～30min昏迷、癱瘓、大小便失禁,偶爾抽風,鼾聲呼吸,重則呈潮氏或不規(guī)則,脈搏緩慢有力,血壓升高,面色潮紅或蒼白,全身大汗淋漓,腦膜刺激征陽性。眼底可見動脈硬化改變,可有視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫。瞳孔雙側不等或縮小,心臟擴大或心率失常。重者出現(xiàn)去大腦強直。

1.2 腦脊液

腰穿大多數(shù)病人腦壓增高,80%腦脊液中有紅細胞,或血性外觀。

1.3 放射性所見

(1)顱骨平片可發(fā)現(xiàn)松果體移位;(2)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動脈及靜脈有移位;(3)CT掃描早期即出現(xiàn)高密度出血影。

2 防治腦出血的關鍵在于平時很好地控制高血壓

腦出血急性期的治療必須注意以下幾個方面。

2.1 一般治療

(1)安靜臥床休息,避免再度出血。本著就近就醫(yī)的原則,減少不必要的搬動,因為頭部的震動或頸部的過度扭轉,都容易引起新的出血。同時應安靜臥床休息,防止躁動,避免精神緊張與情緒激動,臥床時間3～4周。(2)保持呼吸道暢通。重癥患者多有昏迷,首先應保持呼吸道暢通,防止缺癢。清除口腔內異物及分泌物,并定時抽吸痰液,每2小時翻身1次,如仍不能使呼吸道暢通時,應當立即切開氣管。(3)保持營養(yǎng)和水、電解質平衡。為保證足夠營養(yǎng),起病后第3天如無嘔吐及胃出血,患者神志尚不清楚,即應鼻飼流汁。神志清醒應早喂食。如有胃出血、嘔吐咖啡色液體時可經(jīng)胃管注入冰鹽水以及止水劑,并禁止飲食。

2.2 藥物治療

(1)降低血壓是控制出血的關鍵。腦出血后如血壓過高,可用利血平1mg肌注,或用0.1～0.2mL作穴位注射(曲池、足三里、三陰交、大沖等);也可用25%硫酸鎂10ml肌注,使血壓維持在18～20/12～13KPa(135～150/90～100 mmHg)之間。靜脈注射或肌肉注射速尿20～40mg有加強降血壓及利尿降顱壓作用。靜脈肼苯噠嗪(hydrala—zine)15mg,對嚴重高血壓亦可試用。如患者神志清醒、血壓不太高,則可口服降壓藥利血平或心得安20～60mg,每日3次。(2)適當采取降顱壓措施。根據(jù)患者的具體情況和實際需要來決定脫水劑的用法及劑量,并密切觀察顱內壓的動態(tài)改變,做到有效控制,合理用藥。①如患者有劇烈頭痛或嘔吐,則可能為蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激所致,有意識障礙者提示中線結構受影響,可為病灶癥狀或壓迫癥狀,應當用高滲葡萄或甘露醇,并觀察病情和意識的動態(tài)改變。②顱內病灶進行性加重者(凡昏迷加深、腱反射和肌張力逐漸降低,出現(xiàn)對側椎體束征或去大腦強直等,均為病灶擴大或移位加重的征象),這時應積極應用甘露醇250mL靜滴,30min左右滴完,每6～8小時1次,必要時可靜注,或給予10%甘油500mL靜滴,每日1～2次。③發(fā)病急驟而進展明顯者,可將氟美松(每天10～20mg)與甘露醇并用,有助于減輕腦水腫。但不宜長期應用,在1周內逐漸減至停用。④在一般情況下,脫水劑用3～5d即可,但若患者合并有肺部感染或頻繁的癲癇發(fā)作,則因缺癢等因素而使鬧水腫加重,脫水劑常需用較長的時間。⑤在脫水劑治療過程中,既要達到脫水的目的,又要防止因過度脫水所造成的不良后果,如血容量不足、低血壓、電解質紊亂(特別是低血鉀、腎功能障礙等)。

2.3 手術治療

爭取早期手術,如血腫較大,腦組織破壞及受壓嚴重,死亡率也高。為了降低手術死亡率,應該做到:(1)術前作腦血管造影或CT掃描,以準確定位。(2)手術時機應爭取在出現(xiàn)腦疝以前。(3)手術中應徹底清除血腫,徹底止血,并盡量減少手術創(chuàng)傷。(4)術前和術后要有良好的內科治療和護理,包括全身支持療法,維持水電解質及酸堿平衡,控制顱內壓和血壓,保持呼吸道暢通,預防各種并發(fā)癥以及改善腦代謝藥物的使用等。

2.4 恢復期治療

恢復期顱內壓出血停止,患者情況平穩(wěn),并發(fā)癥基本控制或神志清楚,即應開始恢復期治療。最主要的是加強肢體被動與主動運動,采用物理療法、針灸等改善癱瘓,失語者應積極進行言語訓練。

[1]中華神經(jīng)科學會、中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29.

[2]劉萍,李效蘭.腦出血繼續(xù)出血109例臨床分析[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2003,16.

[3]孟慶蓮,焦念寶,梁迎春.自發(fā)性腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生時間[J].中華老年心腦血管病雜志,2001,3.

[4]莫文梅,王作豪.急性腦出血并發(fā)上消化道出血病人垂體激素變化的研究[J].浙江臨床醫(yī)學,2008,10.