40例麻醉圍術期高血壓體會

馬國強 馬麗

(1.皮山縣人民醫(yī)院 新疆皮山 845150;2.新疆醫(yī)科大學第一附院急救科 新疆皮山 830000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月至2010年10月選擇期手術,術前年齡45～55歲的BP130/90mmHg30例,年齡超過60歲10例,BP在150～90mmHg之間,其中正在服用抗高血壓的藥、心電圖檢查心肌缺血2例,左室高電壓2例,ST-T改變2例。

1.2 麻醉方法

疝修補術,闌尾切除術均選擇硬膜外麻醉,膽囊手術選擇全身麻醉,術前均給阿托品0.5mg,安定10mg肌注,有2例因入室BP210/120～190/110mmHg之間經觀察,給降壓藥品服,BP下降至160/90mmHg最后放棄手術送回病房。

1.3 術中管理

合理控制血壓范圍在減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有非常重要作用,但是由于患者生理以及病理變化的差別,若將所有患者的血壓范圍控制在＜140/90mmHg或≤180/110mmHg內并不能有效降低圍術期并發(fā)病發(fā)生率,術中也就是圍術期發(fā)生的高血壓,清醒患者,除給予安定鎮(zhèn)靜外,給予硝酸甘油滴鼻面罩吸氧,反復2次BP均有不同程度的下降,至140/100mmHg給予硝酸甘油一支+0.9%鹽水到20mL滴鼻2～3滴,對下降不明顯的給靜注2mL硝酸甘油均能下降至140/90mmHg以下范圍。

2 結果與分析

雖然大腦重量值占體重的2%左右,但是它是高代謝器官,血流量卻高達約800mL/min,約占心輸量的15%～20%。另一方面,由于大腦組織的氧儲備很少,所以腦組織對缺血缺氧的反應相當敏感,清醒者當血壓下降時患者也會出現惡心、頭疼、頭暈以及嗜睡等癥狀,心臟的血液供應大多在舒張期,DBP降低同樣會導致患者出現胸悶,心前區(qū)疼痛和呼吸困難等癥狀,由此可以推測如果麻醉前合理使用降壓藥物,可以確定患者合適的血壓范圍,其方法是患者入室后不給任何鎮(zhèn)靜藥的情況下,在血壓、心電圖、脈博血氧飽和度監(jiān)測下,麻醉醫(yī)師經靜脈小劑量使用短效溫和的降壓藥,將患者血壓緩慢降低,并隨時觀察和詢問患者的情況,如SBP降至90～100mmHg或出現任何不適感時,應迅速停止降壓,基礎血壓至出現任何不適前的血壓即為術中血壓調控的“安全范圍”病人才能確保在麻醉下平穩(wěn)度過手術關。高血壓的危害很大,血壓增高時會出現腦出血。

除緊急手術外,擇期手術一般應在高血壓得到控制后進行。關于手術前是否應停用抗高血壓藥的問題,長期以來一直有爭議。接受利血平等抗高血藥治療的病人,在麻醉期間有40%發(fā)生嚴重循環(huán)抑制,表現為血壓下降和脈搏減慢,因而提出須停藥2周再施工麻醉和手術,其根據是利血平可使體內兒茶酚胺貯存耗竭,在停藥后7d體內兒茶酚胺含量才恢復正常,長期應用后則恢復時間延長至2周。但后來的研究表明,抗高血壓藥的應用不是影響麻醉下循環(huán)的唯一因素,也不是主要因素,發(fā)生低血壓的原因主要是由于高血壓病人的病理生理變化,即使手術前停用抗高血壓藥,也不一定能防止低血壓,而是主要應該加強麻醉管理。另一方面,實踐證明,手術前停用抗高血壓藥,血壓可嚴重升高,以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等潛在的危險。有鑒于此,目前一般主張抗高血壓藥應持續(xù)用到手術時為止,使用血壓控制在適當的水平。

對于那些創(chuàng)傷大手術范圍廣的復雜手術,最為安全的方式仍然是全身麻醉。在麻醉藥物的選擇上應當堅持選用對循環(huán)影響最小的藥物這個原則,不但要起到充分的麻醉效果,避免由于麻醉過淺造成高血壓反應,而且也必須要避免藥物對循環(huán)的過度抑制。然而,事實上沒有一個藥物可同時滿足這兩方面的要求。各種麻醉藥對心血管的影響詳見第60章。吸人性麻醉藥對心肌都有一定的抑制作用。甲氧氟烷對腎臟有毒性,故腎功能受累的高血壓病人應避免應用。氟烷和安氟醚雖然對心肌有明顯的抑制作用,但可能減少心肌耗氧量,而且即使血壓下降,由于阻力降低,血流反可增加。因此,只要麻醉深度掌握適當,對循環(huán)不致造成過度抑制,而且還有利于控制血壓。靜脈麻醉藥中,硫噴妥鈉對循環(huán)的抑制作用較重,只能以小劑量用于麻醉誘導。氯胺酮可使血壓顯著升高,心率增快,從而增加心肌耗氧量,故高血壓病人一般不宜應用,以嗎啡或芬太尼為主的全憑靜脈麻醉對循環(huán)影響較輕,但往往麻醉深度不足,在和術刺激較重時不能防止疼痛反應所致的血壓升高。所以,根據當前的麻醉藥來看,最讓人滿意的效果還是采用靜吸復合麻醉,即在以肌松藥、氟派啶以及芬太尼組成的靜脈復合麻醉的基礎之上,在手術刺激較重的步驟輔以小量氟烷或安氟醚吸入。

3 結語

綜上所述,當前臨床上合并有血壓異常升高和高血壓的患者接受非心血管手術的病例越來越多,有文獻資料表明圍術期發(fā)生的心血管并發(fā)癥的風險隨著手術患者血壓的增高而增大。然而高血壓患者也有可能因為術中失血或者麻醉因素而出現血壓嚴重降低的現象,導致器管缺血損傷和組織血流量下降,所以麻醉師維持圍術期高血壓患者的血壓范圍在合適的范圍就能有效降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。同時對擇期手術應經內科正規(guī)治療后,血壓在平穩(wěn)后再行手術,這樣就能減少手術中并發(fā)癥,高血壓患者麻醉后,合理補充血液成分,必要時使用血管活性藥物,盡可能將血壓控制在“安全范圍”內,由于患者術前高血壓病史不同,且血管的病理變化也千差萬別,因此,加強對圍術期高血壓的器管保護和降低死亡有著積極重要的意義。應引起我們麻醉醫(yī)生的高度重視。

[1]李剛,杜磊.對圍術期高血壓管理的一些看法[J].臨床麻醉學雜志,2009,225(2).

[2]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.