頑固性高血壓的診斷與治療探討

吳勝國

(貴州省望謨縣打易鎮(zhèn)衛(wèi)生院 貴州 望謨 552301)

頑固性高血壓(resistant Hypertension)是同時服用3種不同作用機制的降壓藥物,血壓仍在目標水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓下降達標的高血壓。目前,比較公認的說法就是高齡與肥胖是導致頑固性高血壓的最為重要的2種危險性因素。在經(jīng)濟迅速發(fā)展的今天,人口老齡化和肥胖率日益提速和提高,可以斷定,頑固性高血壓的發(fā)病率必然會進一步提高。

1 頑固性高血壓的臨床診斷

1.1 假性抵抗

臨床診斷頑固性高血壓首先要排除假性頑固性高血壓。通常說來,不準確的血壓測量方法與較差的藥物治療依從性都能夠成為導致假性頑固性高血壓的重要原因。正確的血壓測量方法為:讓患者安靜休息5min,測量血壓時使患者的手臂和心臟處于相同的水平位置,并且袖帶的尺寸一定要適宜,患者測壓之前不能夠吸煙和(或)喝咖啡。除此之外,診所環(huán)境等引起白大衣效應(主要是心理和情緒的波動)同樣可以導致血壓假性升高。因此,24h的動態(tài)監(jiān)測血壓值以及在家測量血壓值通常低于醫(yī)院測量值,并且具有更高的臨床參考價值。

1.2 未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓[1～3]

近期的臨床研究提示:(1)在未知原因的頑固性高血壓患者中,阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷率高達83%,該病在男性患者中多見,影響血壓的具體機制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強有關;(2)原發(fā)性醛固酮增多癥在頑固性高血壓中所占的比例要高于既往的認識,約為20%,且血鉀常在正常范圍;(3)慢性腎臟疾病既是血壓控制不佳的常見原因,也是其常見并發(fā)癥,盡管應用平均3種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平。

1.3 治療依從性差

導致患者藥物依從性差的主要因素有患者的經(jīng)濟因素、不良反應、對于治療效果的不信任、藥物種類較多并且用法各異等,除此之外,高血壓知識的匱乏同樣可以讓患者在病情稍有好轉之后便停止服藥、忘記服藥等,進而導致因為服藥不規(guī)律或者未能堅持長期服藥等出現(xiàn)的療效反復。需要注意的是,個別患者往往會輕信某些“療效神奇”的偏方、秘方而耽誤正規(guī)治療,導致病情反復。

1.4 外源性物質干擾降壓藥效果[4～5]

有部分患者可能同時服用一些影響血壓的藥物,包括擬交感神經(jīng)藥(如麻黃、苯福林、可卡因等)、避孕藥、類固醇激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素等)、紅細胞生成素、抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑郁藥物)、非甾體抗炎藥、食欲抑制劑、中草藥(如人參、甘草等)等。

2 臨床治療

2.1 非藥物性治療

非藥物性治療主要包括以下幾個方面:減輕體重,低鹽飲食,降低乙醇的攝入量,培養(yǎng)高纖維低脂的飲食習慣,堅持體育鍛煉等。

2.2 提高依從性

一般情況下,給予降壓藥物種類多、劑量計算方法復雜、較高的治療費用等都會導致患者的藥物依從性差。因此,藥物的服用應該盡量簡便,建議采用每天服用1次的長效藥物。研究顯示,采用家庭自測血壓或者多次就診的患者具有比較好的藥物依從性,因此,鼓勵患者每天在家中使用簡便血壓測量儀進行血壓的測量,同時,還可以發(fā)動患者家屬,鼓勵其監(jiān)督患者堅持長期服藥并改變原有的不良生活習慣。

2.3 藥物治療

頑固性高血壓患者最好要接受多藥物的聯(lián)合治療,但是長期多藥物聯(lián)合服藥可能導致藥物依從性降低,因此,相關治療方案必須要盡可能簡化,建議給予每日1次服藥的長效復合制劑。

2.3.1 利尿治療方案 (1)利尿劑在所有降壓藥物中是最有效的控制頑固性高血壓的藥物,多數(shù)高血壓患者的血壓控制不光需要利尿劑,也需要正確的使用利尿劑;(2)血漿容量過多者,加用或調整利尿劑后能夠降低血漿容量,使血壓得到有效控制,也能夠降低所需降壓藥物的種類和劑量。

2.3.2 聯(lián)合治療方案 (1)研究表明,根據(jù)藥物的作用原理聯(lián)合給予2種種類相異的降壓藥物,能夠獲得累加的降壓效果,尤其是對于噻嗪類利尿劑能有效減少血容量;卡托普利在經(jīng)濟實用的前提下能減輕心臟的前后負荷,減輕和延緩高心病的發(fā)生。(2)對于某些已接受多種藥物聯(lián)合治療的高血壓患者,鹽皮質激素受體拮抗劑(如螺內酯)能夠有效降低血壓,而且該藥物具有較好的安全性和患者耐受性。

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