劇毒產業(yè) 預防控制是關鍵：《職業(yè)性急性光氣中毒的診斷》解讀

匡興亞

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院

劇毒物質 中毒嚴重

光氣（phosgene，COCL2）又名碳酰氯，屬高毒類刺激性氣體，毒性比氯氣大10倍，主要用作化工原料，廣泛用于制造合成藥物、溶劑、香料、有機染料以及性質優(yōu)良的聚碳酸酯塑料、聚亞胺基甲酸酯泡沫塑料等化工產品。光氣中具有劇毒，空氣中濃度達到10～20毫克/米3時就會使人中毒，濃度為50毫克/米3時，接觸時間在30～60分鐘，就會有生命危險，致死濃度為100毫克/米3。但因光氣設備故障、意外事故、防護不周、違章操作等引起的急性中毒時有發(fā)生。

光氣主要通過呼吸或眼睛產生刺激作用，中毒嚴重會引起肺水腫。光氣中毒初期自覺癥狀不多，輕度中毒表現(xiàn)為上呼吸道、鼻、咽部有輕度刺激，胸有瘙癢感及灼熱感，眼睛輕度刺痛。光氣中毒有潛伏期，吸入光氣在數(shù)小時甚至24小時后才覺察，癥狀表現(xiàn)胸部有壓迫感、干咳頻繁，吐出一些微帶泡沫的灰色液體，有時呈粉紅色，呼吸變得頻繁而表淺，出現(xiàn)缺氧癥狀，脈搏顯著減慢。嚴重中毒者血壓下降，排尿量減少，嘴唇、口腔粘膜、指甲根呈深紅色或青紫色，常失去知覺甚至停止呼吸。

受光氣中毒后，體力活動，精神緊張等因素可促使肺水腫發(fā)展。因此應該及早送醫(yī)院觀察、治療，千萬不能疏忽大意。

因而，為了進一步規(guī)范對職業(yè)性急性光氣中毒的診斷，衛(wèi)生部于2002年就曾發(fā)布《職業(yè)性急性光氣中毒的診斷》標準（GBZ 29-2002），隨著科技的進步和時代的發(fā)展，根據(jù)在標準實施的過程中遇到的問題，衛(wèi)生部委托上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院負責標準修訂。

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院會同復旦大學附屬華山醫(yī)院、上?；ぢ殬I(yè)病防治院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、黑龍江省第二醫(yī)院、廣東省職業(yè)病防治院等單位的領導、專家教授協(xié)商成立標準修訂課題組，開展修訂工作。

課題組在收集整理有關文獻資料撰寫病例分析報告的基礎上，采用課題組成員間開展個別交流提出要修訂的主要內容及研究解決的方法，同時還召開小型座談會，提出研制思路及技術路線，然后由負責單位起草修訂本標準的征求意見稿（草案），分送課題組起草人審閱、斟酌、修改，并召開課題組會議進行討論，根據(jù)提出的修改意見作進一步完善。

在課題組的努力下，修訂工作圓滿完成。衛(wèi)生部于2011年4月21日正式發(fā)布《職業(yè)性急性光氣中毒的診斷》標準（GBZ 29-2011代替GBZ 29-2002）并將于2011年11月1日正式實施。

修訂的主要內容

將原標準的“刺激反應”改為“接觸反應”

職業(yè)病診斷中很重要的問題是在確診為輕度中毒前出現(xiàn)一過性反應，它可能有兩個轉歸：其一是在暫時休息及適當處理后即完全好轉，不演變?yōu)橹卸荆什粦袨橹卸?；另一種是經過一定時間的潛伏期后一過性反應癥狀加重而出現(xiàn)中毒臨床表現(xiàn)。過去將這一過程界定為刺激反應或觀察對象，在實際應用中，操作并不難，職業(yè)病臨床醫(yī)生都能掌握。但是容易被患者誤認為是中毒，而造成許多不必要的麻煩，影響安定團結、和諧社會建設。因此，為了不造成誤解，現(xiàn)將這個臨床過程定為接觸反應。這樣可解釋為醫(yī)學觀察期不是診斷，只是觀察其臨床表現(xiàn)變化情況，待醫(yī)學觀察期結束后，應給予一個明確的診斷，即沒有中毒或輕度中毒。這一點與2008年修訂的職業(yè)中毒總論部分的GBZ 73-2008《職業(yè)性急性化學物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標準》保持一致。

關于觀察期長短，由于急性光氣中毒以急性呼吸系統(tǒng)損害為主，其特點是常出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫，一般均發(fā)生在接觸后72小時之內，故觀察期定為72小時。

在“輕度中毒”中刪除“支氣管周圍炎”條目

在教科書和放射學參考書中均提到支氣管周圍炎，在病理學上也能證實，但在臨床實踐中，很難同支氣管炎鑒別，其實支氣管炎與支氣管周圍炎同屬支氣管病變，二者無本質上的差別，在診斷和治療上都無實際意義，故刪除支氣管周圍炎，將其歸屬于支氣管炎的范疇，這在實際操作上更易掌握。這一點也與2008年修訂的職業(yè)中毒總論部分的GBZ 73-2008《職業(yè)性急性化學物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標準》保持一致。

調整心肌損傷的診斷條目

近年來光氣可導致心臟的損傷已被臨床證實，多發(fā)生在中、重度中毒的患者，表現(xiàn)為心律失常、ST-T波變化，部分QT間期延長，以及血清乳酸脫氫酶（LDH）增高，嚴重者出現(xiàn)廣泛心肌損害，心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增高。對120例急性光氣中毒病例分析中發(fā)現(xiàn)99例行EKG檢查者中，在29例輕度中毒中無心肌損害發(fā)生，在13例中度中毒中出現(xiàn)心肌損害2例，占15.38%，在20例重度中毒中出現(xiàn)心肌損害10例，占50%，其中4例為廣泛性心肌損害。這12例心肌損害均發(fā)生在中、重度中毒組。對8例光氣中毒患者作LDH檢測，3例明顯增高，也提示心肌損害。同樣，在41例兒童光氣中毒中有8例發(fā)生心肌損害均發(fā)生在中、重度中毒組。說明心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增高，中毒程度與心肌損害呈正比。但因心肌損害為繼發(fā)缺氧、缺血所致，是否由光氣的直接毒作用所致尚待進一步研究，故不單獨列為診斷條目，但在臨床診治時應引起重視。

在“重度中毒”中刪除“窒息，并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、昏迷”

在收集的1674例急性光氣中毒中有8 例死亡，其中1例發(fā)生ARDS；6例因發(fā)生中毒性肺水腫、中毒性休克、酸中度，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡；1例發(fā)生猝死。尸體解剖結果兩肺顯著增大，右心顯著增大，左心中度增大，切片鏡檢結果有明顯肺水腫，并右小區(qū)域性肺氣腫及肺萎縮。因未見有窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、昏迷等病例報導，故刪除。

關于診斷及分級標準中病癥說明

各診斷和診斷分級中的病癥名稱參照GBZ 73-2008《職業(yè)性急性化學物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標準》。

a) 急性氣管—支氣管炎：有眼及上呼吸道刺激癥狀，如羞明、流淚、咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咳粘液性痰，偶有痰中帶血。體征有眼結膜、咽部充血水腫；兩肺有散在干或濕性羅音；胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、延伸或邊緣模糊。這是本標準診斷的起點。

b) 急性支氣管肺炎：嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等；可有痰中帶血，兩肺有干、濕性羅音，常伴有輕度紫紺；胸部X線表現(xiàn)為兩中、下肺野可見點狀或小斑片狀陰影。

c) 急性間質性肺水腫：咳嗽、咯痰、胸悶和氣急較嚴重，肺部兩側呼吸音減低，可無明顯羅音，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，肺門陰影增寬，境界不清，兩肺散在小點狀陰影和網狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊?，有時可見支氣管袖口征和/或克氏B線。

d) 急性肺泡性肺水腫：劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難、明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性羅音，胸部X線表現(xiàn)兩肺野有大小不一，邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時可融合成大片狀陰影，或呈蝶狀形分布。血氣分析PaO2/ FiO2≤300mmHg （40kPa）。

e) 急性呼吸窘迫綜合征：急性起病，氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）≤200mmHg （26.7kPa）（不管呼氣末正壓（PEEP）水平）；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床佐證。

三光氣中毒的診斷

三光氣（Triphosgene）為白色結晶固體，又稱固體光氣、甲基碳酸酯，目前已替代光氣廣泛地在農藥、醫(yī)藥、香料、染料和高分子材料中應用。目前尚未查到固體光氣本身的毒性資料，其熱解或分解后能生成一氧化碳、二氧化碳、氯化氫和光氣。但對人和動物的危害據(jù)臨床報導主要仍是光氣對機體造成的危害，故本標準的診斷和處理原則也適用于接觸固體三光氣引起的光氣中毒。

雙光氣又名液態(tài)光氣，其中毒臨床表現(xiàn)與光氣中毒相似，且近年有較多病例報導，故其診斷及處理原則可按本標準執(zhí)行。

處理原則

對于職業(yè)性急性光氣中毒的治療應以整體的思維來指導治療方案的制定，嚴重的疾病要采取綜合治療的措施。用藥不宜太濫，并密切觀察療效及副反應，根據(jù)病情變化來及時調整治療方案并重視預防性措施。支持和心理治療十分重要，以促進病情恢復，中、重度中毒者在恢復期給予必要的康復治療。

現(xiàn)場急救處理

迅速安全脫離現(xiàn)場、安靜、保暖、徹底清洗眼、皮膚污染、密切觀察病情。因光氣中毒潛伏期較長，對接觸反應者應密切觀察較長時間，應不少于72小時，并予以對癥處理，如早期給氧，給予藥物霧化吸入，解痙、鎮(zhèn)咳等。

保持呼吸道通暢

給予支氣管解痙劑、止咳化痰藥、霧化吸入、消泡劑，清除呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開。

合理氧療

缺氧可引起線粒體損傷，使三磷酸腺苷（ATP）生成不足、耗盡，并可因膜磷脂降解加速，導致生物膜損傷，細胞內鈣離子超負荷，氧自由基生成增加等，這種情況下可進一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)。因此及早糾正缺氧，控制病情進展，是防止發(fā)生治療矛盾的重要環(huán)節(jié)?？筛鶕?jù)患者病情和客觀條件來選擇給氧方式，同時還要防止吸入高濃度氧發(fā)生氧中毒。血氣分析可作為監(jiān)護指標。

原則是根據(jù)病情選擇合適的給氧方法，用最低的有效濃度的氧，在最短時間內達到糾正低氧血癥的目的，使動脈血氧分壓維持在10.7kPa～13.3kPa（80mmHg～100mmHg）。

輕度肺水腫可用鼻導管吸氧（3～5L/分鐘），嚴重缺氧患者應用面罩給氧（間歇正壓給氧）或應用呼氣末正壓通氣（PEEP）療法，呼氣末壓力宜在0.5 kPa（5cmH2O）左右。高頻通氣（HFV）或高頻噴射通氣，對心臟功能影響較小，可取得一定療效也可使可使用，也可使用反比通氣（IRV，inverse ratioventilaion）治療ARDS，并可考慮肺外給氧如應用光量子血療法，作為輔助治療。高壓氧過去很少用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，也有人認為是治療ARDS的禁忌證，近年來國內有高壓氧治療急性中毒性肺水腫、ARDS并取得一定療效的報道，但至今尚未得出一致性結論，尚待累積更多資料，以探討治療適應證及評價療效，故目前不能作為常規(guī)治療措施。

機械通氣

a）適應證：少數(shù)輕癥ARDS，僅自主呼吸加面罩CPAP而治愈；FiO2達50%～60%，PaO2〈8.0 kPa，SaO2〈90%；吸高濃度氧PaO2≥8.0 kPa，但PaCO2〉6 kPa或pH〈7.30，排除代謝性酸中毒；氧療中PaO2≥8.0 kPa，但增高FiO2反應不佳，進行性下降。

b）PEEP應用：開始應先從低值開始，逐步提高，至最佳PEEP。最佳PEEP指標：最大程度增加PaO2，F(xiàn)RC，肺順應性；降低Qs/Qt，不明顯影響心輸出量；不產生氣壓損傷。

PEEP調整：初調整FiO2至1.0，20分鐘后測血氣；PaO2〉13.3kPa，PEEP從0.49kPa（5cmH2O）開始；PaO2〈13.3kPa，PEEP從0.98 kPa（10cmH2O）開始。每次增加0.25kPa～0.49kPa （2.5cmH2O～5 cmH2O）；最高不超過2.45kPa（25cmH2O）；肺順應性恢復，PEEP逐漸減少，撤消。PEEP副作用：肺氣壓傷，多發(fā)生在恢復期。

c）反比通氣與PEEP比較：吸氣時間增加流速減慢，平均氣道內壓升高，明顯改善肺泡通氣；改善通氣/血流比，減低Qs/Qt；適應癥：PEEP無效時應用。

d）高頻通氣；輕癥有一定療效；重癥ARDS無效。

e）體外膜氧合器（ECMO）。

非特異性的拮抗劑

根據(jù)急性化學物中毒性肺水腫、ARDS的發(fā)病機制，針對發(fā)病主要環(huán)節(jié)予以藥物，達到拮抗劑作用、阻斷ARDS病理生理演變過程、減輕肺部和全身損害的目的，故成為搶救中主要治療措施之一。常用的有腎上腺糖皮質激素、氧自由基清除劑、鈣離子通道阻滯劑等。這些藥物的應用指征，選擇藥物品種、劑量及療程等，在搶救中可根據(jù)病情，合理應用。

a）腎上腺糖皮質激素：主要改善肺毛細血管通透性；保護毛細血管內皮細胞；防止白細胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜；降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝；減少花生四烯酸合成，阻止前列腺素、血栓素合成；保護肺II型細胞分泌表面活性物質；抗炎；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化。腎上腺皮質激素宜早期、足量、短程應用。一般預防肺水腫可用地塞米松10mg/天；治療間質性肺水腫和肺泡性肺水腫時，分別用地塞米松10mg/天～20mg/天和40mg/天～80mg/天；ARDS時，地塞米松〉60mg/天。給藥途徑為靜脈注射或靜滴，維持時間為3天～5天。也可應用甲強龍等。

b）自由基清除劑：有Vi t E、過氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶、N-2-巰基-丙酸基甘氨酸、N-乙酰半胱胺酸等，可選擇使用。

維持適宜血容量、改善微循環(huán)，糾正酸堿和電解質紊亂

維持良好的循環(huán)功能，如保持適宜的血容量，改善心泵功能和糾正微循環(huán)障礙，預防微血栓形成等，常用藥物有山莨菪堿（654-2）、丹參、川芎嗪注射液（血通）等。

a）在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，出入液量維持輕度負平衡（-500ml～-1000ml）；促進水腫液消退，可給呋噻米（速尿），每日40mg～60mg；早期不給膠體液。

b）山莨菪堿：阻斷膽堿能M受體，解除小血管痙攣；改善V/Q比值，提高kPa；間接減少氧自由基的產生，減輕細胞損傷；抑制PMN和血小板聚集，減輕微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜。用法：10 mg/次～20 mg/次，每6小時靜滴一次。病情改善后，即酌情減量或停用。

c）ARDS時如過度通氣可致呼吸性堿中毒，應予氧療、PEEP、利尿劑；如因排鉀致低血鉀，應補充氯化鉀；晚期嚴重缺O(jiān)2伴CO2潴留，可致混合性酸中毒，可應用5%碳酸氫鈉溶液糾正。

控制繼發(fā)感染

嚴重中毒性呼吸系統(tǒng)疾病、感染、敗血癥是致死原因之一，而且一旦發(fā)生較重的繼發(fā)感染，不但使病情更為嚴重及復雜，也是產生治療矛盾的主要原因之一。病程延長者可導致肺部肉芽組織增生，病員存活期雖延長，但不能挽救其生命，因此，從起病開始，即采取各種措施預防繼發(fā)性感染，并嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并控制是治療的重要環(huán)節(jié)。

可采用靜脈給予抗生素，同時口服或局部應用抗生素；如局部多粘菌素+靜脈青霉素或慶大霉素，局部慶大霉素加靜脈青霉素或慶大霉素，局部慶大霉素加靜脈青霉素或慶大霉素。

加強營養(yǎng)支持

急性重癥患者，處于高代謝狀態(tài)，病程中因能量消耗過多和營養(yǎng)攝取不足，導致機體免疫力降低，易發(fā)生繼發(fā)感染，呼吸肌疲勞，影響組織修復，故應及早給予營養(yǎng)支持，及時補充熱量，每日總熱量在150kJ/kg左右，蛋白質、脂肪分別占總熱量的20%和30%左右。可經鼻飼或靜脈補給。

重視預防和急救措施

由于光氣為劇毒物質，因此國家規(guī)定在空氣中光氣的最高允許濃度為0.5毫克/米3。

光氣生產企業(yè)應嚴格遵照各項企業(yè)設計規(guī)范，要立足于防范重大惡性事故和多人中毒事故的發(fā)生，要組建搶救指揮系統(tǒng)。應做到：

1.檢查和貫徹有關光氣安全生產的規(guī)章制度；

2.組織員工的培訓和教育；

3.保證各有關部門處于應急狀態(tài)；

4.確定中毒患者應該轉送的醫(yī)院并保持聯(lián)系。

發(fā)生事故時，領導組織進行事故現(xiàn)場處理、傷員處置、人員疏散、維持生產秩序，對搶救工作全面負責。及時準確就地搶救是減少光氣中毒致死的關鍵。