《職業(yè)性刺激性化學(xué)物致慢性阻塞性肺疾病的診斷》標準解讀

閆永建

山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院

研制背景

刺激性氣體是目前我國接觸人群眾多、危害嚴重的職業(yè)病危害因素之一，短期或一次高濃度暴露可導(dǎo)致嚴重的健康危害甚至危及生命。隨著生產(chǎn)環(huán)境的不斷改善，低濃度暴露刺激性氣體致慢性呼吸道毒性作用日益受到關(guān)注。

長期慢性暴露于低濃度或反復(fù)暴露于較高濃度的刺激性氣體環(huán)境中，是否可引起人體健康危害、引起哪些危害，經(jīng)過多年來國內(nèi)外學(xué)者的流行病學(xué)調(diào)查和實驗室研究，已基本得到了證實。這些研究表明：長期暴露刺激性氣體可致呼吸道黏膜非特異性炎癥和肺組織損傷，臨床上可表現(xiàn)為上呼吸道慢性炎癥（如慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎）、反應(yīng)性氣道功能紊亂綜合征（RADS）、非特異性哮喘發(fā)作、慢性阻塞性肺?。–OPD）、間質(zhì)性肺疾?。↖LD）等呼吸系統(tǒng)疾病。

由于我國一直無相應(yīng)的職業(yè)病診斷標準，導(dǎo)致長期從事刺激性氣體作業(yè)的職工，所患“職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病”得不到明確診斷，從而不能及時脫離刺激性氣體作業(yè)環(huán)境，使病情和肺功能損害進行性加重，損害了勞動者的身心健康，由此而引發(fā)的職業(yè)病訴訟糾紛也愈來愈多。因此，衛(wèi)生部政策法規(guī)司2007年下達了“職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標準”的制定計劃，由山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院負責(zé)起草，中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所、上海肺科醫(yī)院、重慶市職業(yè)病院、廣東省職業(yè)病防治院等參與起草。

2005年國際勞工組織（ILO）已把“慢性阻塞性肺病”、“由已認知的與工作程序相關(guān)的致敏因素和刺激物所致的上呼吸道功能紊亂”列入推薦的職業(yè)病目錄中，而且在“職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病”第十條列入了開放性條款（Any other respiratory disease not mentioned in the receding items 1-9 where a link is established between the exposure to risk factors from work activity and the disease contracted by the worker）。這不僅是今后我國修訂職業(yè)病目錄的重要參考，也是我們研制該標準的主要依據(jù)。

接到標準制定計劃，我們首先召開了課題啟動會，會上邀請了呼吸內(nèi)科知名專家做專題講座，職業(yè)病醫(yī)師與呼吸科專家對課題方案、職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床分型及診斷指標等問題進行了專題討論。此后課題組按照統(tǒng)一方案對代表性企業(yè)進行調(diào)查研究，對職工進行職業(yè)健康檢查；同期收集職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病“疑似病例”，對病例資料進行匯總分析；查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，撰寫了文獻綜述等。期間分別在武漢、重慶會議期間與課題組成員商談標準研制和起草情況，并多次就標準研制的關(guān)鍵問題征求課題組內(nèi)、外職業(yè)病專家以及職業(yè)衛(wèi)生、呼吸內(nèi)科、影像、肺功能等相關(guān)專家的意見。

考慮到職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病除特殊病因外，臨床上無任何特異性，干擾因素多，無法找到特殊的鑒別診斷指標，只能靠綜合分析職業(yè)史來診斷。與急性中毒不同，慢性中毒起病緩慢，病程遷延，很難確定暴露水平，在整個病程中病因又往往是多方面的，就職業(yè)病因本身來講也往往是多因素的混合作用，每種因素的混雜作用是無法區(qū)分的，所以只能用風(fēng)險權(quán)重來衡量。我們在綜合調(diào)研、病例、文獻資料的基礎(chǔ)上，提出了“刺激性化學(xué)物高風(fēng)險暴露職業(yè)史”的概念。

關(guān)鍵技術(shù)問題說明

關(guān)于本標準的適用范圍

我國現(xiàn)行《職業(yè)病目錄》第三章《職業(yè)中毒》中列出了54種化學(xué)物質(zhì)，其中多數(shù)刺激性毒物的中毒標準只有急性的，所以為便于實行，我們把本標準的使用范圍界定為法定《職業(yè)病目錄》職業(yè)中毒所列化合物中刺激性毒物引起的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷。如果有單個化合物慢性中毒診斷標準的，則按照該化合物標準診斷，法定《職業(yè)病目錄》沒有列的毒物，則需《職業(yè)病目錄》修訂后，增加職業(yè)性慢性中毒診斷標準總則條款，或各論條款才可以診斷。

關(guān)于臨床類型

國內(nèi)外研究表明：長期慢性暴露刺激性毒物可引起呼吸道慢性炎癥,包括慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎等，RADS、非特異性哮喘發(fā)作、COPD、ILD 等，標準中列入哪些臨床類型，是標委會專家討論的焦點。

（1）考慮到呼吸道慢性炎癥的發(fā)生率高，影響因素多，不宜鑒別，結(jié)合我國國情，本標準暫不列入。內(nèi)科學(xué)一般把慢性支氣管炎歸到COPD中，但慢性支氣管炎發(fā)展到不可逆性氣流阻塞時才是COPD（由于有害顆?；蛴泻怏w對肺部作用而引起的一種異常炎癥反應(yīng)，達到氣流受限并不完全可逆為特征的肺?。Ｂ宰枞苑尾∪騽?chuàng)議（GOLD）規(guī)定了以肺功能為主的綜合診斷指標，特別是對氣流受限及可逆性的具體判定（綜合分析FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值），我國2010年新頒布了COPD的診斷標準（WS 318-2010）為我們制定本標準提供了重要參考依據(jù)。

（2）RADS：一般是在一次“高濃度”的刺激性氣體、煙霧或蒸氣暴露后產(chǎn)生，嚴格說應(yīng)該屬于急性的范疇，但由于表現(xiàn)有別于急性中毒，容易漏診，又多次反復(fù)暴露或低濃度長期暴露也可有RADS發(fā)生，應(yīng)引起重視。

（3）ILD：是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和細支氣管的肺部彌漫性疾病，亦稱彌漫性實質(zhì)性肺疾病。職業(yè)性接觸無機或有機粉塵、有害氣體或煙霧引起的ILD是很常見類型，主要是肺間質(zhì)纖維化。在我們收集的職業(yè)性慢性損害病例中，肺間質(zhì)病變約占8%。專家討論認為，（2）、（3）類型積累的病例尚少，本標準暫不列入，待進一步收集資料總結(jié)經(jīng)驗。

（4）現(xiàn)代觀點認為：支氣管哮喘是由多種細胞和組分參與的氣道慢性炎癥。職業(yè)性哮喘分為過敏性和刺激性兩大類，有的具有刺激和致敏雙重性，我國現(xiàn)行《職業(yè)性哮喘》診斷標準中只界定了“變應(yīng)原”引起的哮喘，未包括“刺激性（后）哮喘”的內(nèi)容，本標準是否設(shè)定這種類型，提請了專家討論，最后確定修訂于《職業(yè)性哮喘》標準中。

由于最后確定的“職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病”的臨床類型只保留了COPD一種，專家提出標準的題目更改為“職業(yè)性刺激性化合物致慢性阻塞性肺病”。

關(guān)于診斷原則

職業(yè)性慢性阻塞性肺病缺乏特異性，干擾因素多，無特異診斷和鑒別診斷指標，診斷時應(yīng)主要根據(jù)長期高風(fēng)險的刺激性氣體等密切接觸職業(yè)史及發(fā)病、病程與職業(yè)接觸的動態(tài)關(guān)系，結(jié)合作業(yè)場所動態(tài)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和監(jiān)測資料、同工者職業(yè)健康監(jiān)護資料，綜合分析職業(yè)病因權(quán)重，排除其他明確病因引起的呼吸系統(tǒng)疾病，做出診斷。如職業(yè)接觸情況不清楚，最好做現(xiàn)場調(diào)查。

關(guān)于職業(yè)病因概率或權(quán)重的估算問題

慢性中毒起病緩慢，病程遷延，很難確定引起中毒的累計暴露閾值，也很難用一次或幾次檢測資料來衡量暴露水平，必須綜合分析。動物實驗資料也無法直接應(yīng)用到人?？偨Y(jié)文獻及病例資料，經(jīng)驗告訴我們，可以認為具有刺激性毒物引起呼吸系統(tǒng)慢性損害存在風(fēng)險“閾值”， 這個“閾值”高于無作用劑量，低于急性中毒閾值劑量，介于無作用劑量和急性中毒閾之間，任何毒物達到這個閾值均可產(chǎn)生慢性呼吸系統(tǒng)損害，但這個閾值很難界定，因為不同的毒物閾值不同，同一毒物不同的個體閾值不同?？偨Y(jié)收集的病例和文獻資料，我們發(fā)現(xiàn)他們在長期低濃度接觸的職業(yè)活動中，都存在不同頻率的較高濃度的暴露，每次較高濃度暴露盡管沒有達到急性中毒，但都有咳嗽等呼吸癥狀—相當于達到刺激閾，國內(nèi)外均有以“出現(xiàn)呼吸道癥狀作為衡量作業(yè)環(huán)境較高濃度刺激性毒物暴露”的報道，所以出現(xiàn)呼吸癥狀作為較高水平暴露的判定，既易于操作又科學(xué)，在此基礎(chǔ)上我們提出了一個“高風(fēng)險暴露職業(yè)史”的概念，經(jīng)在收集的疑似病例上驗證可行。

“高風(fēng)險刺激性氣體接觸職業(yè)史”指滿足下列四條中的二條：

（1）工作暴露時有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的上呼吸道粘膜刺激癥狀，且有就醫(yī)紀錄（記載病史、臨床表現(xiàn)、診療情況）；

（2）有作業(yè)環(huán)境刺激性化學(xué)物動態(tài)監(jiān)測資料，監(jiān)測結(jié)果或常常超過國家標準；

（3）同工作環(huán)境中具有相近暴露水平的可能有多人發(fā)病或由相似癥狀；

（4）生產(chǎn)工藝落后，非密閉作業(yè)，存在跑、冒、滴、漏現(xiàn)象；無通風(fēng)排毒設(shè)施或通風(fēng)排毒效果差；無個人防護或為無效防護。

關(guān)于本標準的臨床診斷及分級指標問題

臨床診斷分級及分級指標，我們基本遵從了內(nèi)科學(xué)的診斷和分級標準，兼顧職業(yè)病的特點，在診斷起點和分級要點上盡量有客觀指標，以便于執(zhí)行。 本標準COPD 診斷和分級條件和內(nèi)科學(xué)基本一致。

關(guān)于治療與處理原則

職業(yè)性刺激性氣體致COPD沒有特殊治療，按照內(nèi)科學(xué)治療原則治療。急性加重期主要是積極抗炎治療、積極處置并發(fā)癥；病情穩(wěn)定期以對證、支持治療為主，減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；緩解或阻止肺功能下降；改善活動能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。一旦確立后，應(yīng)盡早調(diào)離刺激性氣體、煙、霧、塵等職業(yè)環(huán)境。

制標過程中討論焦點

本標準會審中專家討論爭議的主要焦點在：職業(yè)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床類型、鑒別診斷指標和病因的判定上。最終達成共識：臨床類型只保留COPD一種類型；職業(yè)性COPD和非職業(yè)性COPD，沒有特異性的診斷、鑒別診斷指標，專家糾結(jié)最多的就是如何與吸煙引起的COPD相鑒別的問題，這和職業(yè)性中毒性肝病等一樣，單純從臨床上是無法鑒別的，但是不能因為無法鑒別，就不考慮職業(yè)性刺激性化學(xué)物之病因，我們必須以主動的思維方式，評價職業(yè)暴露的風(fēng)險性，權(quán)衡職業(yè)病因比重，綜合分析吸煙等其他干擾因素，做出診斷。考慮到COPD 的發(fā)病情況，根據(jù)專家的意見，把高風(fēng)險刺激性氣體接觸時間定為5年，在診斷條件中列入“無明確長期吸煙史”，是否合適，請各位同仁在實踐中提出寶貴意見，以便進一步修訂。