對(duì)80例PICC經(jīng)外周中心靜脈置管并發(fā)癥的護(hù)理

李洪霞 張立英 王永春

(山東省諸城市人民醫(yī)院 山東諸城 262200)

靜脈輸液治療廣泛應(yīng)用于臨床,為患者提供中、長期的靜脈輸液治療,特別是如化療、胃腸外營養(yǎng)(PN)等靜脈輸注高滲和有刺激性的藥物期間的治療。

1 臨床資料

自2006年12月以來我科共成功置入中心靜脈導(dǎo)管80例,其中6例為癌癥晚期拒絕手術(shù)而化療的病人,另外74例為胃腸外營養(yǎng)病人,平均年齡69歲左右,血管均良好,穿刺順利,均無感染發(fā)生。通過80例的操作現(xiàn)將PICC的護(hù)理觀察護(hù)理總結(jié)如下。

2 PICC置管方法

(1)置管前首先要準(zhǔn)確測量上腔靜脈的長度,測量的方法為:病人取平臥位,手臂外展與軀干成90°肘正中10cm范圍內(nèi),選擇最佳穿刺點(diǎn),從預(yù)測穿刺點(diǎn)-沿靜脈走向-右胸鎖關(guān)節(jié)-再向下至第3肋間隙。

(2)插管前使病人平臥于床,穿刺側(cè)上肢外展90°,外測量導(dǎo)管置入長度,常規(guī)消毒皮膚,直徑20cm,用穿刺針以30°穿刺進(jìn)入選擇的血管,見回血后再進(jìn)入少許,輕壓穿刺點(diǎn)上方止血,從導(dǎo)入鞘內(nèi)撤出穿刺針,將導(dǎo)管推入導(dǎo)入鞘,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入預(yù)定長度時(shí),用手指壓住穿刺點(diǎn)前端的導(dǎo)入鞘固定導(dǎo)管。退出導(dǎo)入鞘,以導(dǎo)管為圓心撕掉導(dǎo)入鞘,再緩慢將導(dǎo)絲撤出,接上肝素帽或正壓接頭。用20mL生理鹽水抽吸見回血后沖洗管腔,封管。妥善固定,置管成功后,局部壓迫止血30min,并囑置管部位避免劇烈活動(dòng),以防出血。

3 護(hù)理及體會(huì)

(1)穿刺部位的滲血本組出現(xiàn)1例穿刺部位滲血,可能與患者的凝血功能以及穿刺后壓迫的方法不正確,壓迫時(shí)間較短；穿刺肢體活動(dòng)過度,血管選擇不當(dāng)或重復(fù)穿刺2次以上有關(guān),多見于穿刺后24～48h內(nèi),因此,置管前應(yīng)評(píng)估患者,了解患者血常規(guī)檢查結(jié)果,穿刺后穿刺點(diǎn)覆蓋一塊無菌小紗布,再用透明敷貼覆蓋,24h內(nèi)換藥,以便觀察穿刺部位有無紅腫滲血情況,同時(shí)囑患者24h內(nèi)限制關(guān)節(jié)活動(dòng),可用500g鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)1～2h,術(shù)側(cè)上肘墊高,臥床時(shí)避免壓迫置管手臂。

(2)導(dǎo)管堵塞封管不正確,沖管不及時(shí)或不徹底；肝素帽松動(dòng)致血液返流后凝固；劇烈咳嗽；用力大便后上腔靜脈壓力過高；未進(jìn)行常規(guī)維護(hù)；患者自身血液粘度高等都可以導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。封管有其特殊性,要求每次輸液后,封管時(shí)不要抽回血,要用10mL以上注射器抽吸生理鹽水10～20mL脈沖式進(jìn)行沖管,并正壓封管,以免壓力過大。注意不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注溶栓劑,以防血栓脫落后形成血塊堵塞。

(3)感染一種情況是穿刺點(diǎn)感染,另一種是管道感染。除護(hù)理人員加強(qiáng)無菌操作外,換藥頻率是預(yù)防感染的一個(gè)重要因素,敷料選擇也是預(yù)防感染的一個(gè)因素,出汗少的患者可以選擇單純透明貼,出汗多的患者可選擇棉質(zhì)敷料,若出現(xiàn)傷口紅腫,可用50%MgSO4濕熱敷或紅外線照射,加速血液循環(huán),使腫脹消退；或使用碘伏消毒管口皮膚,因碘伏對(duì)防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道進(jìn)入血液有肯定作用。告知患者保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜,貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換,避免使用帶有PICC一側(cè)手臂過度活動(dòng),避免置管部位污染；本組患者中有1例對(duì)透明敷貼過敏,穿刺周圍皮膚出現(xiàn)紅斑,更換服帖后癥狀緩解,未發(fā)生感染。

(4)手臂腫脹為了預(yù)防手臂腫脹,首先分析原因考慮置管的深度是否合適,是否有發(fā)生深靜脈血栓的可能,穿刺側(cè)肢體放置是否正確,指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體抬高30°,并盡量保持平臥位不要使穿刺側(cè)肢體受壓,同時(shí)應(yīng)每天輸液前測量臂圍,本組患者發(fā)生1例手臂腫脹,主要是由于低蛋白血癥引起的,經(jīng)過糾正低蛋白血癥,抬高穿刺側(cè)肢體,減少受壓,手臂腫脹逐漸消失。

(5)拔管時(shí)的注意事項(xiàng):拔管前一定要觀察導(dǎo)管在體外的長度,同時(shí)囑病人手臂外展,以免拔管時(shí)通過血管彎曲處引起導(dǎo)管斷裂,拔管時(shí)動(dòng)作一定要輕、穩(wěn)、慢,不能用力過猛,穿刺點(diǎn)用無菌小紗布加壓止血。

PICC與普通靜脈穿刺相比,可以保護(hù)上肢淺表血管網(wǎng)和減少反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦,真正實(shí)現(xiàn)無痛輸液,從而提高護(hù)理技術(shù)滿意度,并且PICC穿刺后不限制病人臂部的活動(dòng)；與深靜脈置管相比,PICC從外周靜脈植入,穿刺時(shí)在直觀下進(jìn)行,對(duì)穿刺體位的要求較低,護(hù)士容易操作,也是唯一授權(quán)護(hù)士操作的穿刺技術(shù),穿刺成功率高。PICC因其穿刺點(diǎn)在外周靜脈,穿刺方便,安全,成功率高,并且其應(yīng)用范圍廣泛,在臨床上越來越被患者接受。

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