淺談電子病歷與電子健康檔案發(fā)展歷程

王小堃

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院信息中心 南京 210028)

1 電子病歷與電子健康檔案的概念

電子病歷,又稱電子醫(yī)療記錄(Electr onic Medical Record,EMR)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院)以電子化方式創(chuàng)建、保存的個(gè)人健康資料和臨床診療信息記錄?？稍卺t(yī)療服務(wù)中作為主要臨床信息資源,取代紙張病歷,并提供超越紙張病歷的服務(wù)。

電子健康檔案,又稱電子健康記錄(EHR,Electronic Health Record),2005年美國(guó)HIMSS年會(huì)提出Electronic Health Record概念。指出EHR是深度數(shù)字化的、關(guān)聯(lián)的個(gè)人終身醫(yī)療保健記錄,從時(shí)間跨度上覆蓋個(gè)人從生到死的整個(gè)生命周期,從內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)完整的個(gè)人健康信息。

我國(guó)電子病歷發(fā)展的現(xiàn)狀：電子病歷在我國(guó)經(jīng)歷了單純模仿紙質(zhì)病歷,初級(jí)結(jié)構(gòu)化,高級(jí)結(jié)構(gòu)化,基于知識(shí)庫(kù)的交互型,區(qū)域性電子健康檔案等發(fā)展階段。目前,全國(guó)電子病歷的發(fā)展很不平衡,多數(shù)醫(yī)院處在初級(jí)結(jié)構(gòu)化和高級(jí)結(jié)構(gòu)化的階段。少數(shù)大醫(yī)院開始基于知識(shí)庫(kù)的交互型電子病歷和區(qū)域性電子健康檔案的研究與應(yīng)用。

2 國(guó)家對(duì)于電子病歷推行的相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)

2009年7月,衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》;2009年8月,衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了關(guān)于征集《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案》(簡(jiǎn)稱《方案》)的函。

2009年9月,為確保《方案》編寫工作規(guī)范、有效進(jìn)行,衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室委托解放軍總醫(yī)院組織相關(guān)人員和企業(yè)編寫《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)方案需求報(bào)告》(簡(jiǎn)稱《需求報(bào)告》)。

2009年12月,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)信息標(biāo)準(zhǔn)化試行)》的通知。

2009年12月,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案(試行)》的通知。

3 電子病歷在電子健康檔案中的作用

電子病歷不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”,還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管,促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。

EHR是EMR在概念上的延伸和擴(kuò)展,EMR是EHR的主要信息來(lái)源和組成部分。兩者在概念上沒有本質(zhì)的區(qū)別,區(qū)別在于EMR更關(guān)注臨床信息,而EHR則擴(kuò)大到整個(gè)衛(wèi)生信息領(lǐng)域(臨床醫(yī)療＋公共衛(wèi)生)。

4 電子病歷和電子健康檔案推行的難點(diǎn)

4.1 無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的數(shù)據(jù)共享

由于我國(guó)的醫(yī)院信息化建設(shè)時(shí)間較短,目前的數(shù)據(jù)資源局限在某部門或某一個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi),缺乏統(tǒng)一的規(guī)則,建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,各個(gè)系統(tǒng)之間難以進(jìn)行數(shù)據(jù)的交換和信息的共享,產(chǎn)生大量的“信息孤島”問題,由于沒有數(shù)據(jù)共享設(shè)施,信息難以共享利用,不利于電子病歷的發(fā)展和居民電子健康檔案的推行。

4.2 信息資源缺乏有效的利用

2009年12月,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知。目前各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中存在的數(shù)據(jù)共享和比對(duì)的情況在沒有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化的情況下,實(shí)現(xiàn)這些時(shí)間的共享主要是通過系統(tǒng)之間開發(fā)接口的方法。但是各類信息源標(biāo)準(zhǔn)不一致,彼此孤立,形成一個(gè)個(gè)的“信息煙囪”。導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)院電子病歷的數(shù)據(jù)不能完全的整合到統(tǒng)一的健康檔案中。

4.3 數(shù)據(jù)獲取的時(shí)效性差,數(shù)據(jù)質(zhì)量不高

電子健康檔案的共享基本的數(shù)據(jù)來(lái)源-電子病歷,由于部分的醫(yī)院系統(tǒng)不能提供完整的醫(yī)療數(shù)據(jù),存在人工填報(bào)以及重復(fù)采集等問題,導(dǎo)致數(shù)出多門,以及隱瞞、漏報(bào)的情況,因此電子病歷的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高,時(shí)效性差。

4.4 數(shù)據(jù)覆蓋范圍有限

全國(guó)各地、各類衛(wèi)生信息系統(tǒng)迅速發(fā)展,產(chǎn)生大量的業(yè)務(wù)信息資源,但是只有少數(shù)的地區(qū)建立了省級(jí)或地級(jí)衛(wèi)生信息資源共享平臺(tái),如無(wú)錫市醫(yī)療區(qū)域平臺(tái)。但是由于覆蓋面較小,對(duì)于電子健康檔案的推廣有一定的局限性。

4.5 數(shù)據(jù)的安全機(jī)制存在風(fēng)險(xiǎn)

由于電子病歷和健康檔案記錄了大量的居民基本信息和隱私信息,它的控制尤為重要,如何防止信息的泄露將是一個(gè)重中之重的問題。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)院信息化建設(shè)的迅速發(fā)展,電子病歷的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,如何完善電子病歷模型標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)化以及子系統(tǒng)無(wú)縫連接標(biāo)準(zhǔn)化等核心問題,使醫(yī)療信息更大范圍地實(shí)現(xiàn)資源共享,從而消滅“醫(yī)院信息孤島”,更加方便病人就診,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)居民健康檔案。同時(shí)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療,提高家庭健康保健水平,使病人在家中就可以完成就醫(yī),在任何一個(gè)醫(yī)院都可以方便快捷地查詢個(gè)人病歷信息,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通,健康信息共享。

[1] 衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)辦公室小組.綜合衛(wèi)生管理信息平臺(tái)建設(shè)指南[S].2009(12).

[2] 湯學(xué)軍.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].2009(9).

[3] 電子健康檔案電子病歷信息統(tǒng)一[N].第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào),2009(8).