腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施

宋德靜，施開德，朱際飚

(安徽巢湖市第一人民醫(yī)院普外二科，巢湖238000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已在全國(guó)廣泛開展［1-3］。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、瘢痕小、住院時(shí)間短、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)并發(fā)癥仍對(duì)患者造成一定傷害。

本文回顧性分析我科近年來390例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，分析LC常見的并發(fā)癥的原因及其預(yù)防措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本科2009年7月至2010年12月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者390例，男127例，女 263例，年齡 15～78歲，平均(45.2±2.6)歲。其中急性膽囊炎55例(含壞疽性膽囊炎5例，其中部分病例術(shù)前行抗感染治療1周)，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎259例，膽囊息肉伴膽囊炎41例，膽囊腺瘤5例，單純性慢性膽囊炎16例(含慢性萎縮性膽囊炎3例)，膽源性胰腺炎恢復(fù)期13例，膽囊原位癌1例(術(shù)后病理證實(shí))。其中合并慢性支氣管炎、肺氣腫5例，高血壓123例，糖尿病98例，腹部手術(shù)史者15例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外+喉罩麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術(shù)史患者均于肚臍下緣做一長(zhǎng)約1 cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺建立氣腹，建立CO2人工氣腹(壓力10～14mmHg)。手術(shù)采用四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、Calot三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度、肝臟硬化情況等。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行或順逆行結(jié)合膽囊切除術(shù)或者膽囊部分切除術(shù)。膽囊管及動(dòng)脈近端應(yīng)用兩枚鈦夾，動(dòng)脈遠(yuǎn)端電凝鉤切斷，膽囊管遠(yuǎn)端上一枚鈦夾(膽囊管較粗時(shí)，使用大鈦夾或帶線結(jié)扎)。將膽囊及散落結(jié)石從上腹部穿刺孔取出，根據(jù)術(shù)野情況進(jìn)行沖洗，對(duì)于腹腔粘連較重，膽囊凝破，滲出較多，懷疑膽囊床處理不確切的均放置腹腔引流管，共231例。

2 結(jié)果

本組390例LC成功切除膽囊382例，手術(shù)成功率為97.9%。因膽囊炎癥、纖維化并與周圍組織粘連嚴(yán)重及膽囊三角解剖不清、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管較粗、術(shù)中無法控制的出血及術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺等因素中轉(zhuǎn)開腹8例，占2.1%，手術(shù)時(shí)間為25～150 min，平均(42.5 ±6.3)min，術(shù)后住院時(shí)間 3 ～5 d，平均3.6 d，231例術(shù)后放置腹腔引流管。7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中膽道損傷1例，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹行肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，膽漏1例，于術(shù)后通暢引流后治愈，術(shù)中出血2例致中轉(zhuǎn)開腹，切口感染1例，結(jié)石殘留2例，術(shù)后經(jīng)ERCP+EST治愈。所以病例均治愈，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血少、對(duì)腹腔臟器干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是最早開展的腹腔鏡手術(shù)，在國(guó)內(nèi)已經(jīng)普及到市、縣級(jí)甚至更基層的醫(yī)院，成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是它是一種不同于開腹手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)，此手術(shù)是在二維圖像下進(jìn)行操作，立體感不強(qiáng)［4］，從建立人工氣腹到完成手術(shù)都是在間接操作下完成的。由于術(shù)者操作水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度，周圍組織的粘連情況等因素的影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視［5］。筆者在此結(jié)合既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)就本組病例探討一下。

LC常見的并發(fā)癥主要包括:膽管損傷、膽管結(jié)石殘留、出血、膽汁漏等情況。

3.1 膽管損傷 是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以膽總管損傷多見［6-9］。本組有1例膽總管損傷，系術(shù)中上鈦夾時(shí)過分牽拉膽囊壺腹致膽總管彎曲成角誤將其當(dāng)成膽囊管而被橫斷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹行肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，所以在上膽囊管近端鈦夾時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)不要過分牽拉膽囊壺腹，盡量使膽囊管及膽總管處于自然位置。膽道變異現(xiàn)象在膽道外科中很常見，是膽管損傷的常見原因，故有條件的醫(yī)院術(shù)前行MRCP或B超檢查及術(shù)中行膽道造影以了解膽道有無變異情況對(duì)預(yù)防誤傷膽管起到至關(guān)重要的作用［10］。規(guī)范的手術(shù)操作，清晰的顯露出膽囊管并確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管之間的關(guān)系是LC術(shù)成功的關(guān)鍵。若膽囊三角有冰凍性粘連、解剖不清或止血困難者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 膽管結(jié)石殘留 本組有2例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，其中1例系術(shù)前慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作結(jié)石自膽囊管落入膽總管，術(shù)前B超未發(fā)現(xiàn)或未行MRCP確診結(jié)石脫落入膽總管而盲目行LC，另1例系術(shù)中操作不當(dāng)致結(jié)石落入膽總管。其中還有1例因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管較粗，故中轉(zhuǎn)開腹發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石。膽囊管牽拉方向不正確(向上、內(nèi)牽拉)及不適宜地?cái)D壓膽囊均可導(dǎo)致結(jié)石落入膽總管，Calot三角解剖不清過分遠(yuǎn)離膽管又可致膽囊管殘端結(jié)石。因此LC術(shù)中若切除膽囊未見結(jié)石，應(yīng)仔細(xì)檢查殘余膽囊管有無結(jié)石或術(shù)中作膽道造影，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，不可盲目結(jié)束手術(shù);術(shù)中解剖時(shí)，盡量把膽囊管向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90°角，這樣比較容易辨認(rèn)膽總管與膽囊管，確認(rèn)兩者交界處，不僅可避免損傷膽管，而且可減少結(jié)石落入膽總管的機(jī)會(huì);術(shù)中也不可過度擠壓牽拉膽囊，防止結(jié)石落入膽總管。

3.3 出血 LC術(shù)主干型膽囊動(dòng)脈占84.4%，兩支型占6.6%，三支型 1.2%［11］。如果滿足于一支膽囊動(dòng)脈的處理，忽略了第二支動(dòng)脈的存在，往往是造成LC術(shù)中出血的原因。本組2例均術(shù)中大出血，均中轉(zhuǎn)開腹。其中1例系膽囊動(dòng)脈分支呈噴射狀出血，腹腔鏡鏡頭立即被血濺污，使視野喪失，此時(shí)我們立即中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中證實(shí)為膽囊管后方一動(dòng)脈分支沒有處理。另1例為Calot三角已經(jīng)解剖完畢，但是在分離膽囊床右側(cè)時(shí)因炎癥水腫過重出血較多，致鏡下無法止血，遂中轉(zhuǎn)開腹。值得注意的是，在膽囊床中心部位及右側(cè)緣常有異常動(dòng)脈分支自肝內(nèi)穿出，此時(shí)可用電灼止血，但上鈦夾更為穩(wěn)妥［12］。

3.4 膽汁漏 LC膽汁漏發(fā)生率較開腹膽囊切除術(shù)高，主要原因大致為肝外膽管損傷，膽囊管殘端鈦夾脫落，膽囊管殘端被電凝鉤燒灼壞死，膽囊管壁被電凝鉤灼至壞死穿孔，副肝管損傷，迷走膽管損傷，膽囊床毛細(xì)膽管滲漏，醫(yī)源性膽管損傷等［13］。本組發(fā)生1例，因?yàn)樾g(shù)中膽囊炎癥較重，剝離膽囊床時(shí)候?qū)哟尾磺?，剝離過深，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后出現(xiàn)腹痛，引流管里引出膽汁，予以通暢引流后治愈。所以為防止膽汁漏，在解剖Calot三角時(shí)候盡量不用電鉤電灼，盡量離肝總管及膽總管一定距離，膽囊管近端上兩枚鈦夾，剝離膽囊床時(shí)候?qū)幙汕衅颇懩遥惨M量于肝臟上多留漿肌層，凡是去向膽囊的“管道”盡量上鈦夾夾閉，對(duì)膽囊床處理不確切的，術(shù)中盡量放置腹腔引流管，這樣可以通暢引流膽漏，同時(shí)可以觀察出血和引流腹腔殘留積血和滲液［14-15］。

3.5 切口感染 主要是劍突下1 cm大穿刺孔的感染，多由于出血和膽汁污染、結(jié)石殘留所致。故術(shù)中操作應(yīng)注意保護(hù)切口［16-17］。本組1例，考慮為膽汁污染所致。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因患者自身疾病情況和術(shù)者的技術(shù)操作以及醫(yī)院的條件等因素的影響，會(huì)有一定的并發(fā)癥，這就要求臨床醫(yī)師全面的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證(病例的篩選)、規(guī)范的手術(shù)操作、適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時(shí)是對(duì)LC技術(shù)的完善和補(bǔ)充，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在腹腔鏡膽囊切除術(shù)掌握之前要有一定的開腹膽囊切除術(shù)的技術(shù)基礎(chǔ)［18］。對(duì)于伴膽囊頸結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與胃腸道形成內(nèi)瘺的膽囊炎等以開腹膽囊切除術(shù)為宜［19］。

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