急性主動(dòng)脈夾層64例臨床分析

賈新巧

(河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科 河南南陽 473000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

資料源于1998年2月至2011年9月我院住院病人,共64例,男性54例(占84.37%),女性10例(占15.63%),其中2例月經(jīng)期,1例妊娠期,年齡26～72歲,平均年齡51.2歲;64例中,有明確高血壓病史42例(占65.63%),否認(rèn)高血壓病史16例(占25.00%),馬凡氏綜合癥2例(占3.13%);50例(占78.13%)有抽煙史。誘因?yàn)樨?fù)重、彎腰、用力、飲酒后、打麻將。64例均急診入院。12例入院時(shí)確診,36例入院3d內(nèi)確診,8例7d確診,8例15d內(nèi)確診;治愈42例(占65.60%),好轉(zhuǎn)6例,死亡16例(占25.00%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

64例均有疼痛伴大汗,面色蒼白發(fā)紺,惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn),彎腰體位。其中突然胸、背正中撕裂樣痛20例,搏動(dòng)樣痛8例,刀割樣痛16例,上腹部劇痛16例。存活病例疼痛于1周后減輕,2周后基本消失;60例血壓升高160～280/110～150mmHg,4例入院時(shí)血壓60～80/20～40mmHg,擴(kuò)容升壓后160～180/110～130mmHg,6例兩上肢脈搏不對(duì)稱,血壓相差＞50mmHg,2例兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失;2例偏癱、偏盲,60例發(fā)病后48～72h低熱,體溫37.5～38.5℃,存活病例低熱持續(xù)10d左右、2例持續(xù)1月,64例均有血管雜音,于心前區(qū)、鎖骨上、頸部、背部正中或上腹部,血壓高、雜音強(qiáng);反之雜音弱。

40例心電圖非特異性ST-T改變或左心室肥厚,其中4例ST段抬高,24例正常;54例心肌酶、血、尿淀粉酶正常,4例肌酸激酶、5例血淀粉酶輕度升高無演變。全部病例血白細(xì)胞升高,血沉增快,C反映蛋白陽性。1例胸腔積液,2例心包積液。

64例均經(jīng)彩色多普勒檢查,48例確診,確診率75%;16例彩超檢查陰性者,12例經(jīng)MRI、4例經(jīng)螺旋CT檢查確診,其中6例主動(dòng)脈弓部夾層,6例腹主動(dòng)脈夾層(胃內(nèi)容物干擾),4例胸降主動(dòng)脈夾層,1例伴胸腔積液,2例心包積液。12例經(jīng)螺旋CT檢查,11例確診,確診率91.7%;18例經(jīng)核磁共振檢查確診,確診率100%(其中16例彩超陰性,1例CT陰性)。其中DeBaKeyⅠ型12例(18.75%),Ⅱ型12例(18.75%),Ⅲ型40例(62.5%)。動(dòng)脈粥樣硬化52例,占81.2%。

1.3 誤診情況

64例中,16例誤診,其中：誤診為急性心肌梗死5例,急性冠脈綜合癥3例,心力衰竭1例,急性胰腺炎3例,急腹癥1例,腎結(jié)石1例,腎衰1例,腦梗死1例。誤診率25.00%,誤診時(shí)間1～15d。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

全部病例收住CCU室,行心電、血壓監(jiān)測(cè),吸氧,鎮(zhèn)靜應(yīng)用安定注射夜,10mg、每8～12小時(shí)肌注1次,或舒樂安定1～2mg、每日2～3次,鹽酸派替定注射夜肌注止痛,60例降血壓,應(yīng)用硝酸普納25～300μg/min維持靜滴或微量泵泵入48～144h后改為卡多普利25～50mg每8h口服,其中40例加服倍他樂克每日50～200mg,20例硝酸甘油靜滴,36例加服氨氯地平或尼群地平,40例血壓控制在110/70mmHg,心率70次/min左右,24例血壓＞140/90mmHg。尿激酶溶栓1例,低分子肝素鈣抗凝2例,應(yīng)用強(qiáng)心劑2例。

作者以胸痛消失,血壓正常,C反應(yīng)蛋白正常,影像學(xué)檢查破口閉合或有血栓形成為治愈;臨床癥狀好轉(zhuǎn),未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)為好轉(zhuǎn)。

治愈42例(65.60%),其中：10例行主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。好轉(zhuǎn)6例(9.30%)。死亡16例(25.00%),其中DeBaKeyⅠ型8例,Ⅱ型7例,Ⅲ型1例;尿激酶靜脈溶栓1例,低分子肝素鈣抗凝2例,應(yīng)用強(qiáng)心劑1例,不配合、探視過多、過度搬動(dòng)5例,3例于轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院過程中死亡。死亡時(shí)間：3d內(nèi)8例(50.00%),1周內(nèi)6例,半月后1例,1月后1例。

2 討論

主動(dòng)脈夾層是指血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸、剝離的嚴(yán)重心血管急癥[1]。按內(nèi)膜破口位置和血腫范圍分為A型(DeBaKeyⅠ型、Ⅱ型)、B型(DeBaKeyⅢ型)。Ⅰ型破口始于升主動(dòng)脈,血腫局限于升主動(dòng)脈;Ⅱ型破口位于鎖骨下動(dòng)脈開口附近,血腫向下波及主動(dòng)脈,發(fā)病48h內(nèi)為急性,48h～6周為亞急性,超過6周為慢性[2],本組患者64例均為急性主動(dòng)脈夾層。

本資料主動(dòng)脈夾層與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。發(fā)病率男性明顯高于女性,與男性吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率高有關(guān)。女性與月經(jīng)、妊娠有關(guān),機(jī)理不清。基層醫(yī)院遇該病人較多,筆者認(rèn)為可能原因：(1)農(nóng)村人群吸煙量大,高血壓發(fā)病率增高,且知曉率低,治療率低,治療不規(guī)則,血壓忽高忽低,控制率低。(2)體力活動(dòng)量大。既往報(bào)告發(fā)病率不高,尤其在基層醫(yī)院,可能與對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、診斷技術(shù)條件有限,漏診、誤診較多有關(guān)。

急性臨床表現(xiàn)多樣,與主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂部位、程度及真、假腔內(nèi)血流情況有關(guān)。易誤診為急性心肌梗死、急性胰腺炎、急腹癥等。心電圖、心肌酶動(dòng)態(tài)檢查作為排除急性心肌梗死的方法,X線胸片僅有提示作用。確診依據(jù)彩色多普勒、CT、核磁共振等。本組X線胸片檢查僅2例提示主動(dòng)脈夾層可能。螺旋CT檢查確診率91.7%,與文獻(xiàn)[3]報(bào)道CT對(duì)本病的診斷率高達(dá)85～100%一致。CT有利于假腔內(nèi)血栓形成的檢出,MRZ對(duì)主動(dòng)脈夾層的早期確診性最高,并可顯示主動(dòng)脈附近結(jié)構(gòu)的變化,目前一致認(rèn)為MRI是主動(dòng)脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。能精確地顯示主動(dòng)脈腔徑,主動(dòng)脈壁夾層與主要?jiǎng)用}分叉的病理關(guān)系以及病變的縱行范圍等。但是基層醫(yī)院沒有MRI,搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人危險(xiǎn)性大?？蛇x擇螺旋CT或彩超。彩超對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷特異性和準(zhǔn)確性很高,且具有無創(chuàng)、可重復(fù)、可確定破口的位置、剝離程度及心包積液、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及心功能情況,安全、費(fèi)用低,可用于床邊進(jìn)行,避免搬動(dòng)病人,基層醫(yī)院可首選該檢查。治療有外科手術(shù)、介入和內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療對(duì)Ⅲ型夾層效果好,主要鎮(zhèn)靜、控制血壓、減低心肌收縮力,應(yīng)用硝普鈉靜滴,鈣離子拮抗劑、β阻滯劑口服,使血壓控制在110/70mmHg左右,心率70次/min左右。該病死亡率高,尤其在急性期。本組患者死亡原因與(1)內(nèi)膜破口位置,A型夾層較B型死亡率高;(2)早期誤診、誤治;(3)血壓控制不好;(4)急性期搬動(dòng)、用力、情緒不穩(wěn)定有關(guān)?；鶎俞t(yī)院無急診手術(shù)條件、技術(shù),轉(zhuǎn)院過程中死亡。

隨著高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率增高,主動(dòng)脈夾層逐漸增多,且發(fā)病急、急性期死亡率高,所以我們應(yīng)對(duì)該病充分認(rèn)識(shí)和高度警惕,突發(fā)胸、背、腹部劇痛,血壓高,首先考慮到本病,應(yīng)該仔細(xì)檢查四肢脈搏、血壓、胸背、腹部血管雜音,做CT、彩色多普勒或核磁共振檢查,要與急性心肌梗死、急性胰腺炎等相鑒別。急性心肌梗死溶栓前一定首先排除本病。本病急性期絕對(duì)安靜臥床休息,輔助檢查于床旁進(jìn)行,避免搬動(dòng),治療時(shí)要充分鎮(zhèn)靜、止痛,控制血壓和心率,忌用強(qiáng)心劑和抗凝溶栓劑。應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)脈夾層一級(jí)預(yù)防。

[1] 曹林生,馮義柏,曾秋堂.臨床心內(nèi)科講座[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：574.

[2] 錢學(xué)賢,戴玉華,孔華宇.現(xiàn)代心血管病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1999：1153.

[3] 劉治全,牟建軍.高血壓病診斷治療學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版,1998：69.

[4] Sehneider M,Mugge A,Daniel WG.Imaging modalities in the diabnosis of acute aortic dissection[J].Echoardiography,1996,13：207.