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    雙側(cè)開顱治療重型顱腦創(chuàng)傷55例療效觀察

    2011-08-15 00:45:28郭徐華陳光烈陳煒毅
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:雙側(cè)瞳孔骨瓣

    郭徐華,陳光烈,陳煒毅

    重型顱腦創(chuàng)傷的病死率和致殘率高,治療效果差。雙側(cè)開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)對(duì)搶救重型顱腦創(chuàng)傷患者起了重大作用。現(xiàn)對(duì)雙側(cè)開顱搶救重型顱腦創(chuàng)傷患者的有關(guān)問題進(jìn)行探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年1月—2010年10月在寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者55例,男36例,女19例;年齡18~65歲,平均48.6歲。致傷原因:自行摔倒4例,車禍傷33例,鈍器致傷6例,高處墜落傷12例。受傷機(jī)制:加速傷8例,減速傷47例;受傷原發(fā)部位:一側(cè)枕部4例;雙側(cè)額、顳、頂部10例;一側(cè)額、顳、頂部41例?;颊呤軅嗳朐簳r(shí)間為0.5~24.0 h。

    1.2 臨床表現(xiàn) 患者均呈昏迷狀態(tài),格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)分3~12分,一側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,對(duì)側(cè)瞳孔大小正常,對(duì)光反射遲鈍28例;雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失22例;雙側(cè)瞳孔大小正常,對(duì)光反射遲鈍5例。其中去大腦強(qiáng)直7例,去皮質(zhì)強(qiáng)直8例;一側(cè)肢體癱瘓22例,雙側(cè)肢體癱瘓23例,四肢能活動(dòng)10例。

    1.3 顱內(nèi)創(chuàng)傷情況 (根據(jù)顱腦CT診斷)

    一側(cè)硬膜下血腫7例;一側(cè)硬膜外血腫4例;雙側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫9例,彌漫性腦腫脹3例;雙側(cè)硬膜下血腫12例;雙側(cè)硬膜外血腫4例;一側(cè)硬膜外血腫,合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫或硬膜外、下血腫10例;一側(cè)硬膜下血腫,合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫或硬膜外、下血腫6例。

    1.4 治療方法 根據(jù)顱腦CT所示顱內(nèi)創(chuàng)傷情況,結(jié)合患者的意識(shí)、瞳孔變化及生命體征,判斷行單側(cè)開顱還是雙側(cè)開顱。其中行冠狀切口雙側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)44例;行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù),手術(shù)順利,患者安返病房后,因發(fā)現(xiàn)骨窗處顱內(nèi)壓高,單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,急復(fù)查顱腦CT,發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移,再次對(duì)側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)6例;行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù),因術(shù)中急性腦膨出,急關(guān)顱后復(fù)查顱腦CT,根據(jù)對(duì)側(cè)原發(fā)或遲發(fā)血腫部位再次對(duì)側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)5例。標(biāo)準(zhǔn)大骨窗為12 cm×14 cm,術(shù)中徹底止血,硬腦膜懸吊;徹底清除硬膜外、下血腫和壞死腦組織;至于腦內(nèi)血腫,根據(jù)其有無(wú)占位效應(yīng)而定是否清除,這樣可以盡量保護(hù)未受損的腦組織;是否去除雙側(cè)骨瓣根據(jù)顱內(nèi)壓來(lái)定,若顱內(nèi)壓不高,可以將腦組織創(chuàng)傷小的一側(cè)骨瓣做顳肌下減壓后放回;硬腦膜不縫合,腦表面覆以人工腦膜補(bǔ)片或明膠海綿;放置引流管后,逐層關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)行氣管切開,予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),亞低溫治療、脫水、抗炎、促醒、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防癲癇等,注意維持水電解質(zhì)平衡。

    2 結(jié)果

    55例患者隨訪6個(gè)月,術(shù)后患者的預(yù)后按照格拉斯哥預(yù)后量表 (GOS)評(píng)分分為5級(jí)[1],1級(jí),恢復(fù)良好 (有輕度神經(jīng)功能障礙或精神異常,雖然不一定能從事原來(lái)工作,但未喪失勞動(dòng)能力)7例(12.7%),2級(jí),中殘 (日常生活可以自理,但因神經(jīng)功能障礙或精神異常,喪失工作能力)23例 (41.9%),3級(jí),重殘(意識(shí)清楚,但因神經(jīng)功能障礙或精神異常,日常生活不能自理)14例(25.5%),4級(jí),植物狀態(tài) (對(duì)外界環(huán)境無(wú)任何反應(yīng),無(wú)任何意識(shí)和精神活動(dòng))2例 (3.6%),死亡9例 (16.3%)。

    3 討論

    急型重型顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率高,僅次于四肢創(chuàng)傷,其發(fā)病急,危害大,致死、致殘率居各種創(chuàng)傷的首位[2-3]。大部分重型顱腦創(chuàng)傷患者需手術(shù)搶救,而采用適宜的術(shù)式對(duì)患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。

    隨著醫(yī)療設(shè)備的改善及手術(shù)方法的改進(jìn),以及藥物質(zhì)量的提高,重型顱腦創(chuàng)傷患者的搶救成功率較以前有了明顯的提高。重型顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)通常有多處挫裂傷及血腫;單側(cè)開顱減壓加血腫清除術(shù)已不能完全解決問題。因?yàn)槟X創(chuàng)傷后腦內(nèi)血腫的形成致顱內(nèi)壓的升高是腦創(chuàng)傷后的一種代償機(jī)制,可以起到壓迫止血的作用。單側(cè)開顱減壓后會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降及雙側(cè)顱腔的壓力均衡被打破;使腦組織向減壓側(cè)移位,而減壓后壓迫作用的解除可使對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)遲發(fā)血腫;而腦創(chuàng)傷引起的凝血功能障礙也可使對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或引起遲發(fā)血腫[4],造成對(duì)側(cè)新的腦疝發(fā)生;此外,術(shù)中也會(huì)出現(xiàn)急性腦水腫致腦組織膨出。由于上述原因,為了提高搶救成功率,部分重型顱腦創(chuàng)傷患者需要雙側(cè)開顱手術(shù)治療。

    雙側(cè)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,故選擇雙側(cè)開顱手術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)指征:(1)雙側(cè)顱內(nèi)血腫或雙側(cè)硬膜下或雙側(cè)硬膜外血腫均較大,中線有偏移但不明顯,單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失;(2)雙側(cè)腦挫裂傷 (可合并硬膜外、下血腫及腦內(nèi)血腫)均較重,中線有偏移但不明顯,單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失;(3)彌漫性腦腫脹,單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失;(4)一側(cè)硬膜外血腫或硬膜下血腫 (可合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜外和硬膜下血腫),中線明顯向?qū)?cè)偏移,雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失;(5)單側(cè)開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)中急性腦膨出;(6)一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后患者瞳孔回縮,安返病房后,因發(fā)現(xiàn)骨窗處顱內(nèi)壓高,單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,急復(fù)查顱腦CT,發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移大于1 cm。

    至于手術(shù)時(shí)機(jī),我們認(rèn)為凡是有手術(shù)指征的重型顱腦創(chuàng)傷患者,手術(shù)越早越好,因?yàn)樯窠?jīng)組織的創(chuàng)傷是不可逆的,當(dāng)腦疝發(fā)生時(shí),由于腦組織中線移位,腦干受到壓迫,越早解除壓迫越能最大限度挽救腦干的功能,從而挽救生命。

    雙側(cè)開顱手術(shù)一般采取冠狀切口兩側(cè)同時(shí)開顱去骨瓣;如果中線結(jié)構(gòu)偏移明顯,可優(yōu)先去除腦疝發(fā)生側(cè)骨瓣,盡早解除腦疝;此外,如果腦疝側(cè)存在硬膜下血腫,可先在腦疝側(cè)鉆顱骨孔一個(gè),挑破硬腦膜,放出硬膜下血腫,以降低顱內(nèi)壓,為進(jìn)一步從容地開顱搶救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間。術(shù)中采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓,標(biāo)準(zhǔn)大骨窗為12 cm×14 cm,因?yàn)楣谴靶p壓效果差,一旦術(shù)中發(fā)生急性腦膨出會(huì)有腦組織嵌頓的危險(xiǎn);此外,額顳頂部大骨瓣能顯露額葉前部、顳頂及顳葉底部,清除95%以上的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫,控制矢狀竇、橋靜脈、巖靜脈的撕裂出血,達(dá)到充分的外減壓效果;由于減壓充分,易使顳葉溝回疝還納,減壓區(qū)域局部血流增加,減輕腦組織缺血性創(chuàng)傷,改善腦水腫,保護(hù)腦組織[5]。手術(shù)時(shí)注意逐漸將硬腦膜剪開,達(dá)到逐漸降低顱內(nèi)壓的效果,防止因顱內(nèi)壓驟降,造成缺血再灌注而加重腦水腫;也可以防止腦組織急速移位,從而減少顱內(nèi)原發(fā)血腫的擴(kuò)大及遲發(fā)顱內(nèi)血腫的發(fā)生。行冠狀切口雙側(cè)開顱去骨瓣減壓時(shí),矢狀竇上方需保留一骨橋,以便于術(shù)中懸吊硬腦膜及控制矢狀竇出血;保留骨橋也便于二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。是否完全去除雙側(cè)骨瓣視顱內(nèi)壓而定,若開顱血腫清除后,顱內(nèi)壓不高,腦搏動(dòng)良好,可以將腦組織創(chuàng)傷小的一側(cè)骨瓣咬除顳底部骨質(zhì)后放回,做顳肌下減壓;本組55例患者46例雙側(cè)去骨瓣減壓;9例一側(cè)去骨瓣減壓,另一側(cè)做顳肌下減壓。硬腦膜無(wú)需縫合,以達(dá)到充分減壓效果;腦表面覆以人工腦膜或明膠海綿,便于二期行顱骨成形術(shù)。

    根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),單側(cè)開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因可以是手術(shù)對(duì)側(cè)發(fā)生遲發(fā)性血腫或原有血腫擴(kuò)大所致,也可以是繼發(fā)性腦缺血、缺氧或缺血再灌注,造成嚴(yán)重的急性腦水腫所致[6];此時(shí)術(shù)者應(yīng)立即關(guān)顱,用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸,全麻狀態(tài)下急診復(fù)查顱腦CT,明確對(duì)側(cè)血腫部位后再行對(duì)側(cè)開顱去骨瓣減壓,而不應(yīng)盲目行對(duì)側(cè)額顳頂開顱去骨瓣減壓。因?yàn)閷?duì)側(cè)遲發(fā)血腫可能發(fā)生在枕部,此時(shí)需行對(duì)側(cè)枕部去骨瓣減壓加血腫清除術(shù);對(duì)于急性腦水腫引起的術(shù)中腦膨出,應(yīng)行對(duì)側(cè)額顳頂大骨瓣減壓。對(duì)于行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加血腫清除術(shù)者,如手術(shù)順利,術(shù)后患者瞳孔回縮,安返病房后應(yīng)需密切觀察其顱內(nèi)壓及瞳孔變化,因?yàn)樾g(shù)后可能出現(xiàn)對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫,或術(shù)區(qū)再次出血;一旦發(fā)現(xiàn)骨窗處顱內(nèi)壓增高,單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,需急復(fù)查顱腦CT,明確血腫部位;若術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)血腫致中線偏移大于1 cm,需同側(cè)再次手術(shù)清除血腫;若對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或?qū)?cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移大于1 cm,需根據(jù)對(duì)側(cè)出血部位行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓加血腫清除術(shù)??傊?,神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的顱內(nèi)血腫情況及臨床表現(xiàn)綜合判斷,采取及時(shí)而正確的治療措施,給患者一個(gè)生存的機(jī)會(huì),降低死亡率。

    雙側(cè)開顱創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,對(duì)老年人及生命體征不穩(wěn)定患者禁用。雙側(cè)去骨瓣減壓加血腫清除術(shù),術(shù)前應(yīng)備足血液;術(shù)中注意盡量減少出血,去除骨瓣減壓時(shí)與麻醉師溝通好,盡可能維持術(shù)中血壓穩(wěn)定,以保證腦灌注壓在參考值范圍內(nèi),這對(duì)腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后及能否安全下手術(shù)臺(tái)至關(guān)重要[7]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、顱內(nèi)壓、血紅蛋白水平、血電解質(zhì)、血?dú)庾兓?,引流管引流量,引流液的顏色,尿量,并及時(shí)做相應(yīng)處理;最好能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,若無(wú)監(jiān)測(cè)條件,則根據(jù)經(jīng)驗(yàn),用手感覺骨窗處顱內(nèi)壓,根據(jù)顱內(nèi)壓合理脫水,注意合理使用抗生素、維持水電解質(zhì)平衡。因雙側(cè)開顱患者均為危重患者,短期內(nèi)無(wú)法清醒,術(shù)后常規(guī)行氣管切開,可以減少肺部感染;術(shù)后行腰椎穿刺放血性腦脊液對(duì)減少術(shù)后腦積水、促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)有明顯的效果[8-9]。

    對(duì)于有雙側(cè)開顱指征的患者,早期采用雙側(cè)開顱可以提高搶救率;但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),需早期顱骨修補(bǔ),易并發(fā)交通性腦積水、顱內(nèi)感染、頭皮愈合不良、肺部感染、全身低蛋白血癥、血電解質(zhì)紊亂等不足。

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