腹腔鏡技術在泌尿外科腫瘤治療中的研究進展

楊文增，郭景陽，李 昱，安 豐，古德強

Jacobaeus［1］于 1910 年第一次使用體腔鏡 (cystoscope)這個詞描述了他發(fā)明的用于檢查腹膜腔的器械，Gomella等［2］認為使用腹腔鏡 (laparoscopy)這一名詞更為準確。腹腔鏡手術在近年來發(fā)展迅速，尤其是在泌尿外科腫瘤的治療領域中的發(fā)展尤為明顯，有明顯的優(yōu)勢。因泌尿系統(tǒng)臟器位于腹膜后，位置較深，且腎臟及腎上腺等器官受肋骨的保護，因此手術切口較大，患者術后恢復時間長、痛苦大，腹腔鏡設備可以深入到病變部位操作，手術完成后通過小切口將病變?nèi)〕?，近幾年，隨著如:Hem－Lock、腹腔鏡下專用吸引器、超聲刀等設備的發(fā)展，術中結(jié)扎血管、止血等操作日趨簡單，術野清晰度進一步改善，手術時間明顯縮短，因此，具有創(chuàng)傷小、恢復快、對人體損傷小等優(yōu)點，部分泌尿外科的手術如腎囊腫、腎上腺占位等疾病，腹腔鏡手術已成為治療的 “金標準”［3］。

1 腹腔鏡腎癌根治術

腹腔鏡腎臟手術最初僅限于良性疾病，1991年，Clayman等［4］首次報道了腹腔鏡的腎癌根治術，1998年，Rassweiler等［5］報道了482例腹腔鏡腎臟手術中，惡性腫瘤僅占8%，其中5%是腎細胞癌，3%是移行細胞癌。從此，腹腔鏡腎癌根治術迅速發(fā)展，出現(xiàn)了單純的腹腔鏡手術:利用trocar為通道將腔鏡設備進入體內(nèi)進行手術或手助腹腔鏡進行操作，不論哪種腔鏡手術方法，總的操作原則同開放性手術的操作原則，只是在人體表面的創(chuàng)傷不同而已。許多學者研究了腹腔鏡腎癌根治術的可行性及短期成功率［6－7］，認為在經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生看來，腎細胞癌從T1到T3，只要沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，腹腔鏡手術能達到開放性手術同樣的效果。

1.1 傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術 傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術與開放性手術相比，避免了切口大、出血多、術后傷口疼痛、切口感染、住院時間及恢復日常生活時間長等缺點，許多研究證實了腹腔鏡術后恢復日常生活的時間是3～4周，而開放性手術術后恢復日常生活的時間是8 ～10 周［8－10］。

一項原始調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:腹腔鏡腎癌根治術和開放性腎癌根治術后患者在有效的癌癥控制及無瘤生存期方面的差異無統(tǒng)計學意義［9］。Cadedu 等［11］回顧性分析了來自5個研究機構的175名自愿患者，該組患者均行腹腔鏡腎癌根治術，隨訪19個月，僅4例 (2.5%)發(fā)生了局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，5年無瘤生存率為 (91.0±4.8)%，所有患者均為T1～T3，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手助腹腔鏡腎癌根治術 手助腹腔鏡腎癌根治術結(jié)合了開放手術的特點和腔鏡手術的特點，由 Nakada等［12］于1996年首次使用，術者的慣用手主要通過腔鏡端口控制腹腔鏡操作桿進行操作，非慣用手則通過7 cm左右的切口進入體內(nèi)，主要是為術者提供觸覺、空間感覺、方向感覺，協(xié)助暴露操作區(qū)及協(xié)助止血、打結(jié)等操作。同時，該切口亦是術畢將切取的惡性病變臟器移出的通道，同樣具有術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，手助腹腔鏡的費用比單純的開放性手術費用高，但是，術后住院時間縮短 2 ～3 d［13－15］。

最近，國內(nèi)楊文增等［16］報道了應用腔鏡下處理腎蒂及異位血管，延口游離并取出腎臟的方法治療20例較大腎癌的臨床觀察，具有手術時間短、術后切口較小、術后恢復快等優(yōu)點，尤其適用于較大腎癌。該手術方式不同于手助腹腔鏡，是在腔鏡下將腎蒂及異位血管處理掉，延口大小為剛能夠伸入術者的手，進行游離腎臟然后取出，術后切口較小，同腔鏡術后取腎切口相差無幾。但術前應充分了解患腎的血供，行64層CT腎血管成像，術中在處理完腎血管后應仔細觀察腎臟表面的顏色變化，保證結(jié)扎血管徹底，以防術中及術后出血。

1.3 后腹腔鏡腎癌根治術 后腹腔鏡腎癌根治術有較多的優(yōu)勢:可以很快地接觸到腎臟的動脈及靜脈，在不對腎臟腫瘤進行較多干擾的情況下處理腎臟的血管，減少了腫瘤血行播散的機會，更加符合根治切除的原則;后腹腔鏡手術對胃腸道的干擾少，術后腸脹氣及腸梗阻的機會明顯降低;腹膜后途徑對機體內(nèi)環(huán)境影響小等。但是其缺點有:腹膜后缺乏明顯的解剖標志、腹膜后間隙較為狹小等，使腔鏡下操作困難，Gill等［17］認為腹膜后存在較多的疏松脂肪組織，可以應用space－maker制造出較為充裕的空間，國內(nèi)張旭等［18］對腹膜后間隙的入路及解剖標志做了大量的研究，并提出后腹腔鏡手術建立trocar的“三點法”，使得后腹腔鏡手術在國內(nèi)乃至國外都有了飛速的發(fā)展。

2 腹腔鏡腎部分切除術

腹腔鏡腎癌根治性切除術適用于病變對側(cè)腎臟健在且腎功能良好的患者，如為孤立腎腫瘤或病變對側(cè)腎功能異常或患有慢性腎功能不全的患者，適宜行保留腎單位的腎部分切除術。許多研究證實了對側(cè)腎功能正常、單發(fā)、直徑＜4 cm的腫瘤，行開放腎部分切除術及開放根治性切除，長期隨訪其無瘤生存率無顯著性差異［19－20］。

目前，現(xiàn)代化成像設備的廣泛應用，使早期體積較小腎癌的漏診率降低了32%［19］，隨著初診時低分期腫瘤的發(fā)現(xiàn)越來越多，腎部分切除術的開展也越來越廣泛，先進的腹腔鏡技術及設備的應用，使得術者在實施手術的過程中能夠模仿開放性手術步驟。直視下進行組織的切割、應用術中腔鏡下超聲保證腫瘤組織完整地切除，必要時亦可行集合系統(tǒng)的腔鏡下切開、修補。Kim等［21］的一項報道證實了腹腔鏡腎部分切除術較腹腔鏡腎根治性切除術并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯升高，Rassweiler等［22］報道了一項多中心試驗研究:53例平均腫瘤直徑為2.3 cm的患者行腹腔鏡腎部分切除術，術中應用電凝、超聲刀、明膠海綿等措施，平均手術時間3.2 h，平均出血量250 ml，術后住院平均時間5.4 d。其中4例 (8%)患者改行開放手術，5例 (10%)患者術后出現(xiàn)漏尿。Gill等［23］報道了單中心研究結(jié)果:50例平均腫瘤直徑為3 cm的患者行腹腔鏡腎部分切除術，平均手術時間為3 h，術中熱缺血時間僅為23 min。并發(fā)癥發(fā)生率不足10%。

Guillonneau等［24］對比研究了12 例不阻斷腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術及16例阻斷腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術，認為阻斷腎蒂血管組更接近于開放手術、具有手術時間短、出血少等優(yōu)點，而對腎細胞的損傷，各指標之間無明顯差異。

3 腹腔鏡腎輸尿管切除術

上尿路移行細胞癌是較為少見的腫瘤，根治性腎、輸尿管全長、膀胱袖狀切除術后的5年生存率取決于腫瘤的病理分期:Tis、Ta、T1期腫瘤術后5年生存率為91%，T2期術后5年生存率為43%［25］，腫瘤局部浸潤可累及腎盂、輸尿管、腎實質(zhì)、腎周脂肪、腎門周圍組織(T3或T4)或淋巴結(jié)。局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移與腫瘤的原始分期有關，T3期術后5年復發(fā)率為60%，T4期術后2年復發(fā)率已達 70%之多［26］。

移行上皮癌的治療技術包括根治性腎切除、輸尿管全長切除及膀胱的袖狀切除術，手術技術的重要兩點是根治性腎切除及膀胱的袖狀切除，如實施開放手術，需兩個切口或一個較大的切口 (從患側(cè)直至下腹部)。因此，腹腔鏡的優(yōu)勢顯而易見，腹腔鏡手術治療尿路上皮移行細胞癌時，切除腎臟的手術方法和腎癌根治術是一致的，其值得描述的不同點在于應用電凝、探針等技術對輸尿管開口周圍的膀胱壁進行游離和切割［27］。

較多研究證實腹腔鏡腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除術比開放性手術時間明顯延長，但是切口小、出血少，3～4年的隨訪證實腹腔鏡術后患者恢復及生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于開放手術［28－29］。

4 腹腔鏡前列腺癌根治術

臨床局限性前列腺癌的治療思路包括前列腺根治術、放療、離子置入近距離照射、冷凍療法及期待療法等。開放性前列腺癌根治術的并發(fā)癥包括術后疼痛、長時間保留尿管 (超過10 d)及術后勃起功能障礙。

數(shù)家科研機構證實腹腔鏡前列腺癌根治術可以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，與開放性手術相比，腔鏡手術可以減輕術后不適時間、縮短住院時間及術后的恢復時間，腹腔鏡前列腺癌根治術已成為局限前列腺癌的標準術式［30－31］。

Guillonneau 等［32］前瞻性研究了腹腔鏡前列腺癌根治術對患者腫瘤控制及生物學復發(fā)等方面的影響，發(fā)現(xiàn)1 000名臨床局限型前列腺癌患者術后病理標本的切緣陽性率分別是:T2a期為6.9%、T2b期為18.6%、T3a期 為 30.0%、T3b期 為34.0%。切緣陽性率的相關因素包括:術前前列腺特異性抗原 (PSA)水平、臨床分期、病例分級及Gleason評分的高低。總體無生化進展的3年生存率為90.5%，切緣陽性與切緣陰性的無進展生存率分別為80%和94%。

保留性神經(jīng)的腹腔鏡前列腺癌根治術是最具有意義的進展，因腹腔鏡的放大作用及術中腔鏡下超聲對前列腺側(cè)韌帶血管神經(jīng)束的檢測，使其成為可能，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，Link等［33］的一項健康相關生活質(zhì)量問卷 (health－related quality of life，HRQOL)對122名接受腹腔鏡保留性神經(jīng)前列腺癌根治術患者在術前及術后3、6、12個月進行問答，顯示:術后3個月20.8%的患者性功能恢復，6個月42.6%的患者恢復性功能，12個月時一半以上的患者性功能得以恢復。

5 腹腔鏡膀胱及前列腺切除、尿流改道

實施該手術的關鍵步驟是尿流改道，尿流改道技術［34］是在1995年的一次小型試驗中首次發(fā)明的，僅在近幾年由Gill等［35］將其技術引入腹腔鏡手術中。Basillote等［36］對比了13例腹腔鏡膀胱前列腺全切、尿流改道術及11例開放手術，在術后疼痛、恢復正常飲食時間、恢復日常生活等方面有顯著性差異，但在并發(fā)癥及手術時間方面無明顯差異。但該技術為新興的手術方式，尚需要大規(guī)模的對比及前瞻性的研究。

6 機器人腹腔鏡手術

腹腔鏡技術是泌尿外科領域的一場革命，然而，許多腹腔鏡手術的操作過程要求較高的技術，機器人能夠提高操作過程，增加手術的靈敏度及精確度，并縮短操作者的學習曲線，2001年Binder等［37］首次應用機器人實施腹腔鏡手術，同年，歐洲泌尿組織開始應用機器人實施前列腺癌根治術。

達爾文機器人系統(tǒng)可以提供三維立體視覺效果，操作系統(tǒng)控制的機械臂能夠在空間完成7個自由度方向的活動，從而很容易模仿外科醫(yī)師的手進行腔內(nèi)操作。研究中心認為非機器人的腹腔鏡前列腺癌根治術需要非常熟練的專家實施，但是機器人腹腔鏡可以很輕松地開展［38］。Menon等［39］報道了在 Vattikuti醫(yī)學中心應用解剖性前列腺癌根治術與機器人技術結(jié)合，開展了1 000余例手術，平均手術時間為85 min。

7 腹腔鏡手術對腫瘤學安全性的評估

有證據(jù)顯示，惡性腫瘤腹腔鏡手術治療后其trocar通道腫瘤轉(zhuǎn)移率在0.8%～21.0%［40－41］，由于缺乏大宗前瞻性研究證據(jù)，其精確數(shù)字至今未明。其影響因素是多方面的，如:腫瘤的生物學行為、局部切口情況、宿主免疫功能、CO2氣腹的影響及術者本身的諸多因素等，有賴于進一步研究［42］。

Bangma等［43］報道了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術后切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.1%，腹腔鏡腎癌根治術后切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0% ～ 6.25%。Rassweiler等［44］報 道 了1 098例泌尿外科惡性腫瘤患者的腹腔鏡手術資料，其中450例為腹腔鏡前列腺癌根治術、478例為盆腔淋巴結(jié)清掃術、45例腎癌根治術、22例根治性腎輸尿管切除術、12例為腎部分切除術、11例為腎上腺惡性腫瘤手術，平均隨訪58個月，8例局部復發(fā) (＜1%)，因此作者認為腹腔鏡手術后局部復發(fā)及切口轉(zhuǎn)移的機會較低，可能與腫瘤細胞本身的激進及機體的免疫抑制有關，而與腹腔鏡操作無關［45］。

8 結(jié)語

在惡性腫瘤的腔鏡治療中，應遵循開放手術的手術原則，其治療效果與開放手術是相近的，但并發(fā)癥及恢復時間等方面均明顯優(yōu)于開放手術。腹腔鏡手術設備不斷更新，其視野的放大作用及高科技機器人手術操作的精確度，都是開放手術無法比擬的。泌尿外科的諸多疾病治療中，腹腔鏡手術更具有明顯優(yōu)勢，隨著科學技術的進步，必將有更加突破的進展。

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