控制血壓治療高血壓性腦出血臨床療效觀察

韋少全

廣西柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545200

筆者采用硝普鈉注射液加呋噻米控制血壓，預(yù)防高血壓腦出血的早期活動性出血 (即血腫擴大)，并與尼莫地平進行對照，取得滿意療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者中男性28例，女性14例，年齡42～70歲，平均 (65±13)歲?；颊呔懈哐獕翰∈?，發(fā)病時收縮壓≥200mmHg(1mmHg∶0.133kPa)，平均動脈壓＞130mm Hg。丘腦出血40例，基底節(jié)出血2例;出血量5～25ml，20ml以上27例;昏迷12例;劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安35例。入選病例均排除飲酒，凝血機制障礙，長途搬運患者。隨機分為硝普鈉加呋噻米組22例和尼莫地平組20例，一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 硝普鈉加呋噻米組：22例，采用硝普鈉(開封康諾藥業(yè)提供)靜脈用法：50mg硝普鈉加入5%葡萄糖注射液500ml中，20～25ug/min開始，根據(jù)血壓反應(yīng)，每5～10分鐘遞增滴速5～10ug/min直至合適速度或達到最大速度10ug(kg．min)。液瓶及液路應(yīng)避光，最好每隔8小時重新配制一次液體，最長不超過24h，換液時應(yīng)小心液速突變而引起血壓波動;同時每天用呋噻米注射液10mg靜脈注射，每天一次。最初目標是在數(shù)分鐘～2h內(nèi)使平均動脈壓 (舒張壓+1/3脈壓)下降不超過25%，以后的2～6h使血壓降至160/100 mm Hg。避免血壓下降過快過猛而加重心、腦和腎臟缺血。應(yīng)勤測血壓 (每隔15～30分鐘監(jiān)測1次)。尼莫地平組：20例患者采用尼莫地平 (保定三九濟世生物藥業(yè)提供)治療。4mg尼莫地平加入5%葡萄糖注射液500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，滴速在0.5～2mg/h之間，一般以1mg/h的滴速維持。

1.3 觀察項目 觀察用藥前后患者血壓的變化。觀察生命體征、癥狀變化，并于發(fā)病24h后復(fù)查頭顱CT，觀察有無血腫擴大;監(jiān)測肝、腎功能變化。

1.4 療效判斷 ①有效：血壓控制在160/100mmHg，生命體征平穩(wěn)，癥狀無加重，頭顱CT示無血腫擴大，肝、腎功能無損傷。②好轉(zhuǎn)：血壓仍持續(xù)在180/105mmHg，患者煩躁不安，癥狀無好轉(zhuǎn)，頭顱CT示無血腫擴大，肝、腎功能正?；蜉p度異常。③無效：血壓≥200/110mmHg，患者癥狀加重，生命體征不穩(wěn)定，頭顱CT示有血腫擴大，肝、腎功能均有不同程度損傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：療效比較用Ridit分析，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較：硝普鈉加呋噻米組有效11例 (5%)，好轉(zhuǎn)8例 (36.4%)，無效3例 (13.6%);尼莫地平組，有效8例 (40%)，好轉(zhuǎn)5例 (25%)，無效7例 (35%)。經(jīng)Ridit分析，硝普鈉加呋噻米組血壓控制明顯優(yōu)于尼莫地平組。

2.2 兩組患者頭顱CT檢查無血腫擴大比較：硝普鈉加呋噻米組有效9例 (40．9%)，好轉(zhuǎn)7例 (31．8%)，無效6例 (27.2%);尼莫地平組有效7例 (35%)，好轉(zhuǎn)5例(25%)，無效8例 (40%)。經(jīng)Ridit分析，硝普鈉加呋噻米組頭顱CT無血腫擴大顯著優(yōu)于尼莫地平組。

3 討論

長時間以來，人們普遍認為高血壓腦出血只是一個瞬間或較短時間內(nèi)即自行停止的過程。但隨著大量臨床觀察，特別是CT動態(tài)觀察結(jié)果，卻從根本上動搖了上述觀點，部分患者在發(fā)病后數(shù)小時乃至數(shù)十小時因存在活動性出血或滲血而使臨床癥狀持續(xù)加重。高血壓腦出血早期活動性出血的發(fā)生率國外資料為9% ～38%，國內(nèi)報告為10%［1]。雖然對于早期活動性腦出血即血腫擴大的治療基本上沿用腦出血治療原則，如避免不必要的搬動、就近治療、控制過高的血壓、適當降低顱內(nèi)壓的原則以積極預(yù)防并發(fā)癥等，但高血壓腦出血早期活動性出血的處理卻是一個復(fù)雜而困難的問題。迄今人們尚缺乏對血腫擴大的治療研究，有些治療措施未達成共識。如果針對不同患者的具體情況，認真細致分析并加以穩(wěn)妥處理仍可使病情得到緩解。具體的說，除了基本治療原則外，對于血壓過高者適當降壓是控制活動性出血的重要一環(huán)。本研究提示，硝普鈉組血壓控制率明顯優(yōu)于尼莫地平組，頭顱CT無血腫擴大顯著優(yōu)于尼莫地平組。硝普鈉與半胱氨酸生成亞硝基半胱氨酸，激活鳥苷酸環(huán)化酶，刺激CGMP產(chǎn)生增加，擴張動、靜脈，使血壓下降，減少回心血量，導(dǎo)致心臟前、后負荷同時下降，心肌耗氧量減少，另外還可以使冠狀動脈擴張。硝普鈉靜脈滴注起效快、消除快、血漿半衰期為3～4min，作用持續(xù)時間為1～2min。在肝臟代謝為硫氰酸鹽，通過腎臟排泄，但氰酸鹽中毒很少見［2]，其常見不良反應(yīng)為低血壓。在肝、腎功能不全患者中長期用藥，應(yīng)注意避免硫氰酸鹽的毒性。通過本組患者觀察證明，硝普鈉是一種靜脈應(yīng)用起效快、半衰期短、便于調(diào)節(jié)的急救降壓藥物，加呋噻米利尿降壓，共同起到減少高血壓腦出血的早期活動性出血即血腫擴大，進而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但要避免低血壓。

［1]李鴻培．高血壓腦出血的早期活動性出血［J]．中國醫(yī)刊，2000，35(12)：4．

［2]頊志敏．高血壓急診的診治［J]．中國醫(yī)刊，2002，37(10)：9．