淺析骨性關(guān)節(jié)炎治療的藥物選擇

莫其斌

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021

骨性關(guān)節(jié)炎 (OA.Osteoarthritis)病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不是十分清楚。骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。［1］繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)TNF、IL－1、NO、蛋白溶解酶和中性金屬蛋白酶是關(guān)節(jié)炎發(fā)病及破壞的關(guān)鍵因素。［2］

治療骨關(guān)節(jié)炎的方法有非手術(shù)療法和手術(shù)療法，臨床上治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物有多種，本文就目前臨床治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物及這類藥物選擇策略做一概述。

1 藥物分類和特點(diǎn)

1.1 單純止痛藥物

骨關(guān)節(jié)炎的一線治療藥物是單純止痛藥，即非成癮類鎮(zhèn)痛藥，比如卡馬西平、泰諾 (對乙酰氨基酚)和其他品牌的同類藥物，這些藥物可以緩解疼痛，但是對炎癥幾乎沒有作用。單純止痛藥物對緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀有較好的療效。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物有效;在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動(dòng)前也可以應(yīng)用單純止痛藥物;緩解持續(xù)性疼痛通常需要按照正規(guī)服用方法服用單純止痛藥物。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚(撲熱息痛)列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物;乙酰氨基酚(撲熱息痛)可以取得如同應(yīng)用NSAIDs(非甾體類藥)一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用，對有明顯炎癥者則效果不如布洛芬，在緩解休息痛和運(yùn)動(dòng)痛方面不如NSAIDs。［3］

1.2 非甾體類藥 (NSAIDs)

非甾體類藥為常規(guī)用藥，這類藥有:布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等，國內(nèi)用于臨床的NSAIDs有100多種。此類藥具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及抗風(fēng)濕作用，能起到中等鎮(zhèn)痛效果，對內(nèi)臟痛無效，無欣快感，無依賴性，不成癮。非甾體類藥物主要是靠它的抗炎作用，來減輕或消除炎癥而達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的效果。

NSAIDs的作用機(jī)制是同時(shí)抑制花生四烯酸生成前列腺素 (COX－2)和前列環(huán)素 (COX－1)兩個(gè)過程。COX－II在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是NSAIDs治療作用的目標(biāo)，而COX－I的存在能保護(hù)胃腸道粘膜及腎功能，減少NSAIDs的副作用。NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過抑制COX－II實(shí)現(xiàn)的;典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是由于抑制COX－I而導(dǎo)致;COX－I是持續(xù)表達(dá)的，抑制COX－I可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注;COX－II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的 (被介質(zhì)抑制如白介素－1或內(nèi)毒素)，其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥;對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX－II的表達(dá)，而COX－I不受其影響;NSAIDs藥物如抑制COX－II作用強(qiáng)于COX－I可降低毒副反應(yīng)，同時(shí)保持療效。

非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，NSAIDs在減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的同時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見;長期使用NSAIDs有很高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高中風(fēng)和患心臟病的幾率;在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí)，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。非甾體類藥高危因素有:年齡65歲以上;既往有消化性潰瘍和胃炎史;使用糖皮質(zhì)激素;吸煙、嗜酒;服用抗凝藥物;持續(xù)使用三個(gè)月以上;女性。高?；颊叻肗SAID可考慮選擇胃腸道副反應(yīng)相對較小的NSAIDs藥，如消炎痛等或給予預(yù)防消化道潰瘍措施，首選預(yù)防措施是米索前列醇;NSAID誘發(fā)的消化道潰瘍服用奧美拉唑可以治愈;也可以選用腸溶制劑，如臨床反映較好的雙氯芬酸二乙胺 (扶他林)，可以避免對胃黏膜的刺激。這類藥物應(yīng)注意在餐前服用，并避免和酸性、堿性藥物或食物同時(shí)服用，以免減低藥物的療效或增加對腸胃道的刺激。除口服外，該藥物還有乳膠劑可供外用。另外，可選用COX－2特異性抑制劑。此類藥物選擇性地抑制花生四烯酸生成前列腺素的過程，而不影響前列環(huán)素的生成，可有效保護(hù)胃腸道黏膜;目前上市的COX－2特異性抑制劑有羅非昔布和賽來昔布，臨床資料顯示此類藥物不僅療效強(qiáng)，而且胃腸道安全性高。此外，NSAIDs治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，因盡力避免長期服藥，一旦疼痛緩解就應(yīng)及時(shí)停藥，以減少藥物不良反應(yīng)。［4－5］

1.3 鎮(zhèn)痛藥物

這類藥物有阿片類制劑、曲馬多、去痛定、安絡(luò)痛、強(qiáng)痛定、鎮(zhèn)痛新、芬太尼等。因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好。對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。NSAIDs無效的或禁用NSAIDs可使用阿片類制劑，如疼痛仍不緩解，可使用強(qiáng)效阿片類制劑。

1.4 激素類

1.4.1 性激素

性激素對關(guān)節(jié)軟骨代謝有調(diào)節(jié)作用，性激素受體存在于關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)滑膜組織以及骨細(xì)胞等細(xì)胞及組織中，而OA的病理變化主要發(fā)生在這些部位。因此可以推測，性激素與OA之間存在某種必然的聯(lián)系。根據(jù)現(xiàn)有的大量研究資料顯示，雄激素和雌激素對關(guān)節(jié)軟骨及OA均有保護(hù)作用。澳大利亞的研究人員報(bào)告，絕經(jīng)后長期接受雌激素替代療法 (HRT)的婦女比沒有接受治療的婦女具有較多的膝軟骨，而這些軟骨可以保護(hù)病人避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。［6］

1.4.2 皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素治療關(guān)節(jié)炎非常有效，可以口服或者注射。潑尼松是常用的通過口服和關(guān)節(jié)內(nèi)注入治療骨關(guān)節(jié)炎的皮質(zhì)激素。但是目前一般不主張全身性使用糖皮質(zhì)激素。原因是激素副作用大，患者容易產(chǎn)生依賴;另外皮質(zhì)激素可以使骨質(zhì)疏松脫鈣，加快鈣的丟失，使骨質(zhì)增生進(jìn)一步加重，并可增加發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性。但如果患者的某個(gè)關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疼痛或伴有積液，非激素類抗炎藥物治療效果欠佳時(shí)，可酌情在受累關(guān)節(jié)局部注射皮質(zhì)激素，如去炎松或利美達(dá)松，以促進(jìn)局部炎癥吸收，緩解關(guān)節(jié)癥狀。但是關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素，頻繁的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可能導(dǎo)致軟骨損傷和造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn);關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重?fù)p傷;還可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。因此一般一年內(nèi)只注射2～3次，并應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

1.5 關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物

這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。

1.5.1 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉 (玻璃酸鈉)

透明質(zhì)酸鈉是廣泛存在于人體內(nèi)的生理活性物質(zhì)，是1個(gè)由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖組成雙糖單位聚合而成的一種粘多糖，無種族特異性。透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成份，由滑膜B型細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞分泌，有潤滑關(guān)節(jié)、抵御感染、參與軟骨修復(fù)等多種生理功能，對關(guān)節(jié)的保護(hù)、營養(yǎng)及功能的發(fā)揮均起到重要作用，是軟骨基質(zhì)的成份之一。由于本品呈螺旋狀或其他形式存在，其水動(dòng)力學(xué)容積比其他分子容積都大，可結(jié)合較大量水，具有高度的彈性，與機(jī)體的生理活動(dòng)密切相關(guān)。其主要生理功能有:(a)參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)和水分的調(diào)節(jié);(b)關(guān)節(jié)和細(xì)胞間潤滑作用;(c)與蛋白糖亞單位結(jié)合構(gòu)成蛋白多糖聚合物組成軟骨基質(zhì)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高粘彈性的透明質(zhì)酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中透明質(zhì)酸鈉含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度［1］。透明質(zhì)酸鈉還可通過修復(fù)生理屏障、分子篩作用、促進(jìn)自身透明質(zhì)酸鈉合成、穩(wěn)定痛覺感受器等作用治療骨關(guān)節(jié)炎［2］玻璃酸鈉對輕、中度患者癥狀緩解明顯，可有效減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而對重度骨關(guān)節(jié)炎治療效果欠佳。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù) 5 周。［7］

1.5.2 氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是一種天然單糖，在關(guān)節(jié)中含量高。人體隨著年齡的增長，逐漸喪失了合成足夠量氨基葡萄糖的能力，這是導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的主要原因。氨基葡萄糖可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生具有正常多聚體結(jié)構(gòu)的糖蛋白，抑制某些可損害關(guān)節(jié)軟骨的酶 (如膠原酶和磷脂酶A2)，抑制損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生，防止皮質(zhì)激素及某些非甾體類抗炎藥對軟骨細(xì)胞的損害，減少損傷細(xì)胞的內(nèi)毒素因子的釋放。通過上述作用，本藥可直接抗炎，緩解骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并阻止骨性關(guān)節(jié)炎病程的發(fā)展，起到對因治療作用，有著治本的作用。且不會(huì)出現(xiàn)因前列腺素受抑制而引起的不良反應(yīng) ，和傳統(tǒng)的NSAIDs不同，硫酸氨基葡萄糖不會(huì)抑制COX－1的活性，所以它的胃腸道安全性格外好。研究顯示:硫酸氨基葡萄糖不會(huì)影響病人的血糖水平。

在緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥方面，服用需要一段時(shí)間才會(huì)起作用。氨基葡萄糖的療效好于非甾體類抗炎藥，它不僅改善了包括的癥狀，而且有助于機(jī)體對受損關(guān)節(jié)的修復(fù)。使用氨基葡萄糖的安全性也是常用的非甾體類抗炎藥的10～30倍，使用鹽酸氨基葡萄糖沒有任何禁忌癥及其他藥物的副作用。

氨基葡萄糖有兩類:一類是氨基葡萄糖鹽酸鹽，一類是氨基葡萄糖硫酸鹽。在關(guān)節(jié)炎治療效果來說，氨基葡萄糖鹽酸鹽效果一般，同時(shí)有較大的副作用，特別對高血壓、心腦血管、腎病等疾病患者更為明顯。而氨基葡萄糖硫酸鹽由于其純度更純、分子更小，人體容易吸收，可以直接到達(dá)病灶，故在關(guān)節(jié)炎治療方面效果更為明顯。由于其不含鈉離子，對高血壓等心腦血管患者完全無副作用。該類藥一般情況下，連續(xù)服用4～6周為一個(gè)療程，一年兩個(gè)療程左右。［8］

1.5.3 硫酸軟骨素

硫酸軟骨素是提取于動(dòng)物軟骨的黏多糖類物質(zhì)，它能發(fā)揮以下功效以緩解關(guān)節(jié)疼痛問題:(1)軟骨素能將水分吸入蛋白多糖分子內(nèi)，使軟骨變厚及有如海綿般，并增加關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液量以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的減震能力和緩和行走或跳動(dòng)時(shí)的沖擊和摩擦。(2)軟骨素作為輸送管道，為軟骨輸送重要的氧供和營養(yǎng)素，同時(shí)把二氧化碳和廢物加以排除。由于關(guān)節(jié)軟骨并無血液供應(yīng)，因此所有的充氧、滋養(yǎng)及潤滑作用皆來自滑液。(3)軟骨素抑制破壞軟骨的酵素 (例如膠原酶、彈性蛋白酶和組織蛋白酶)，以免軟骨被分解或溶解;并抑制COX－2的活性緩解疼痛。

在服用葡萄糖胺時(shí)也同時(shí)攝取軟骨素乃非常重要，因?yàn)檐浌撬啬艽龠M(jìn)葡萄糖胺滲入關(guān)節(jié)的過程。多項(xiàng)研究顯示，包括其中一篇刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的研究指出，結(jié)合攝取葡萄糖胺和軟骨素能更有效地保護(hù)、逆轉(zhuǎn)損壞及促進(jìn)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。美國國家衛(wèi)生研究院 (NIH)投資評估氨基葡萄糖和軟骨素在治療和預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎方面的效用，公布的研究結(jié)果顯示氨基葡萄糖和軟骨素的化合物可能對患有中等的到嚴(yán)重的膝疼痛的骨關(guān)節(jié)炎病人是最有效的。

1.6 緩解癥狀的藥物

此類藥物包括雙醋瑞因、多西環(huán)素、ASU、S2腺苷蛋白A氨酸等。這些藥物通過抑制白介素－1的升高，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMPs)的升高，抑制一氧化氮 (NO)的升高等作用實(shí)現(xiàn)抗炎、緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

1.7 局部外用藥物

可以使用NSAIDs各種乳類、膏藥類、軟膏類、敷貼類、噴霧類等劑型。

1.8 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇，對其病因病機(jī)基本上有兩種看法:一是因虛致病，多因中老年肝腎虛衰，無以主骨養(yǎng)筋，風(fēng)寒濕邪入侵而致氣血瘀滯，久則骨質(zhì)增大變硬。二是因病致虛，多由閃挫跌仆，氣滯血瘀，久則肝腎虧損，脈絡(luò)失和，漸成本病。故肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆扭傷為發(fā)病誘因。O A的中醫(yī)診斷分型依據(jù)采用國家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中醫(yī)辨證分型有3型:Ⅰ型為肝腎不足，筋脈瘀滯型，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，動(dòng)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)紅，苔薄或薄白，脈細(xì)弦或弱;Ⅱ型為脾腎兩虛，濕注骨節(jié)型，腫脹積液，活動(dòng)受限，舌偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦;Ⅲ型為肝腎虧虛，痰瘀交阻型，骨節(jié)肥厚，痿弱無力，活動(dòng)受限，舌質(zhì)淡或偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦細(xì)。［2］中醫(yī)中藥通過多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑作用于全身多個(gè)系統(tǒng)，發(fā)揮其改善OA病情的作用，并具有副作用小的優(yōu)點(diǎn)，是比較理想的療法，因此采用中醫(yī)藥方法治療OA的前景非常廣闊。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面，近年來主要致力于OA模型抗炎鎮(zhèn)痛作用、免疫調(diào)節(jié)作用和對血流變、抗衰老及對滑膜細(xì)胞的影響等方面的研究，并取得了有益的成果。

治療OA的中藥主要有:

(1)活血化淤和補(bǔ)益氣血類藥物:活血化淤類中藥改善骨內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和血液流變性狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、防止骨性關(guān)節(jié)炎的目的。目前國內(nèi)外研究顯示，骨內(nèi)靜脈瘀滯、骨內(nèi)高壓可促進(jìn)骨性關(guān)節(jié)炎形成，骨內(nèi)靜脈瘀滯尤其微循環(huán)瘀滯是引起骨內(nèi)高壓的主要因素已獲得普遍認(rèn)可，而在形成骨內(nèi)高壓這一過程中，由于血流量減少，組織缺血缺氧，滲出增加，又不可避免地會(huì)破壞局部組織的正常理化環(huán)境，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。

(2)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨類藥物:中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓。目前研究認(rèn)為，補(bǔ)腎治療可提高下丘腦－垂體－靶腺軸的功能，調(diào)節(jié)性激素水平，還可以提高性腺雌激素受體水平。

(3)祛風(fēng)除濕散寒類:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，風(fēng)、寒和濕邪與炎癥過程的免疫異常密切相關(guān)。

2 藥物選擇策略

2.1 使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎首先強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化:①按病情:對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥。②按部位:如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用。③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性:如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀。④根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。如阿司匹林、消炎痛和萘普生等藥物對病情改善效果不佳，并且副作用大，不宜作為骨關(guān)節(jié)炎的止痛藥物，特別是不能長期服用;雙氯滅酸、美洛昔康、舒林酸、阿美西辛等抗炎止痛藥則比較適合老年骨關(guān)節(jié)炎的止痛治療，目前已被美國醫(yī)學(xué)會(huì) (ACR)列為治療老年骨關(guān)節(jié)炎的主要抗炎止痛藥。又如，非甾體類抗炎藥雖都是用于止痛、抗炎，但各種藥物服用后發(fā)揮最佳作用的時(shí)間不同，出現(xiàn)的副作用也不同。不僅如此，這類藥對白種人和黃種人的作用和副作用也不完全相同。例如阿司匹林，價(jià)格低廉，副作用小，過去在有些國家用得較多，但我國病人對此藥的耐受性差，難以長期服用。病人要配合醫(yī)生選擇最適宜于自己的非甾體類抗炎藥。這種選擇必然要有一個(gè)試用過程，只有通過試用過程，才能摸索到合理的用藥方法，包括首選藥物的選擇、用藥的劑量、用藥持續(xù)的時(shí)間、用藥的維持量等等。一般來說，非甾體類抗炎藥大多在數(shù)日之內(nèi)可以見效。所以，觀察療效時(shí)間不宜太長，通常一種藥單獨(dú)用兩周左右，如果效果不顯者，就應(yīng)當(dāng)換用另一種藥。治療效果取決于每種藥物本身的作用及個(gè)體差異。因此，每個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人都要經(jīng)過試用非甾體類抗炎藥的階段。在目前臨床實(shí)踐中，我們一般不主張聯(lián)合用藥 (同時(shí)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥)，因?yàn)榻o病人用一種非甾體類抗炎藥，只要?jiǎng)┝亢侠恚葞追N小劑量非甾體類抗炎藥合用的效果好，而且聯(lián)合用藥還有配伍問題，即合理的聯(lián)合用藥，才能加強(qiáng)藥效。否則會(huì)適得其反，療效不好，副作用又大。雖然我們不主

張聯(lián)合用藥，但并不是說在任何情況下都絕對不可以聯(lián)合使用多種非甾體類抗炎藥，如果病情需要，我們還是會(huì)采用聯(lián)合用藥方案的。但要特別注意區(qū)別情況，靈活掌握，如一些病人早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)特別僵硬，則可在前一天晚上臨睡時(shí)加用一種鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較長的藥，如優(yōu)妥、吲哚美辛栓等。［5］

2.2 使用鎮(zhèn)痛只能緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，臨床上往往因?yàn)檫^分鎮(zhèn)痛而掩蓋患者關(guān)節(jié)病理情況，使關(guān)節(jié)的過度使用，椎體之間對軟骨的壓迫、磨損、骨質(zhì)增生等情況加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加重。因此應(yīng)用單純止痛藥物應(yīng)掌握分寸，避免過度使用?？诜雇此幘哂休^多副作用，長期服用此類藥物不僅會(huì)導(dǎo)致消化性潰瘍、肥胖、血壓升高。甚至由于關(guān)節(jié)間的軟骨沒有血管和神經(jīng)，雖然通過止痛藥暫時(shí)壓制了疼痛，但是椎體之間對軟骨的壓迫還在繼續(xù)，磨損也還在繼續(xù)，骨質(zhì)增生照樣生長。由于外用止痛藥比較有效和副作用小，因此專家認(rèn)為治療身體疼痛外用止痛藥是首選。

2.3 目前沒有哪一種藥物能夠延遲或逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎患者的病理改變，疼痛隨時(shí)會(huì)再次出現(xiàn)，如此反復(fù)，病情將會(huì)惡化。而且專家認(rèn)為還可能抑制軟骨形成并加速軟骨損傷，使病情進(jìn)一步惡化因此除抗炎鎮(zhèn)痛藥物外，還應(yīng)合理聯(lián)合應(yīng)用可改善病情、阻止病變進(jìn)展的藥物如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、甲氨喋呤等，以防止關(guān)節(jié)破壞，再輔之適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄惋嬍?，如增加維生素C和維生素D，少吃高脂肪、高膽固醇的食物，少吃糖，少吃鹽，少吃動(dòng)物肝臟，多吃含纖維素豐富的食物，多吃新鮮蔬菜水果等綜合措施。50歲以上的女性應(yīng)用雌激素可預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.4 中醫(yī)學(xué)將關(guān)節(jié)、肢體等處出現(xiàn)酸、痛、麻、重及屈伸不利等癥狀稱為痹證，就是西醫(yī)學(xué)所稱的關(guān)節(jié)炎。它包括骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。中醫(yī)采用辨證施治，通過通經(jīng)絡(luò)、活血化淤、止血養(yǎng)血等方法治療，確實(shí)能起到緩解癥狀的效果。但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的病因遠(yuǎn)超出了痹證范圍，而是多因素造成的軟骨損傷。且中藥成分復(fù)雜，極少數(shù)治療風(fēng)濕病的活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)中藥長期服用還可能造成肝腎功能損傷。至于膏藥，雖然很多病人貼后效果不錯(cuò)，但也有部分病人產(chǎn)生皮膚過敏，出現(xiàn)膏藥周圍皮膚皮疹、色素沉著甚至破潰。所以，中藥也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，切忌盲目。

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