淺談代謝綜合征的診斷與治療

趙 煒

吉林省白河林業(yè)局職工醫(yī)院，吉林 安圖 133613

代謝綜合征 (MS)是以中心性肥胖、胰島素抵抗(IR)、高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、糖耐量下降或2型糖尿病為主要臨床表現(xiàn)的一個(gè)癥候群，其主要病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗。代謝綜合征不僅可以增加糖尿病和心腦血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，同時(shí)也增加了心腦血管病的死亡率和致殘率。醫(yī)學(xué)界把肥胖所常伴有的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中稱為“死亡五重奏”。這可怕的五重奏可能是21世紀(jì)威脅人類健康與生命安全的頭號(hào)殺手。因此，專家們呼吁，代謝綜合征必須引起醫(yī)學(xué)界公眾的重視。

1 命名過(guò)程

自Kylin博士1923年提出一個(gè)以高血壓、高血糖和痛風(fēng)同時(shí)聚集為特征的癥候群，從而提出了多種代謝異常間可能存在密切關(guān)聯(lián)的假設(shè)。1998年，世界衛(wèi)生組織(WHO)的一個(gè)專家委員會(huì)推薦使用“代謝綜合征”來(lái)命名。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì) (CDS)提出國(guó)人代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)。2005年4月在國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 (IDF)頒布了國(guó)際學(xué)術(shù)界第一個(gè)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義，但I(xiàn)DF定義仍然不是最終定義，它只是像當(dāng)年WHO提出的工作定義一樣，為今后制定更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心血管疾病和 (或)2型糖尿病高危人群的新定義奠定了基礎(chǔ)。

新近觀點(diǎn)認(rèn)為，代謝綜合征實(shí)際上是一種慢性炎癥綜合征。與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程一樣，胰島素抵抗總是以脂肪源性前炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子—a(TNF—a)、白細(xì)胞介素—6(IL—6)釋放作為始動(dòng)因子，而隨后出現(xiàn)的IR、糖尿病、高血壓、脂蛋白異常及最終出現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化都是一個(gè)慢性血管內(nèi)膜炎癥的過(guò)程。

2 流行病學(xué)

2000年美國(guó)人口普查資料顯示，成年人 (20～70歲)患有代謝綜合征者達(dá)24%，其中老年人和墨西哥人種的患病率更高，并預(yù)測(cè)代謝綜合征的患病率還會(huì)不斷升高。我國(guó)尚缺乏有關(guān)代謝綜合征患病率的全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但初步研究資料表明，我國(guó)代謝綜合征患病率已達(dá)14.0%～18.0%，而在糖尿病患者中達(dá)60.0%～80.0%。有人對(duì)上海40歲以上人群調(diào)查表明，患病率達(dá)13.1%，60歲以上人群達(dá)25.0%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)曾在“中國(guó)人代謝綜合征和胰島素抵抗特征”研討會(huì)上報(bào)告了一個(gè)驚人的數(shù)字:中國(guó)城市人口中每8個(gè)成年人中至少有一個(gè)患有MS。如果不能進(jìn)行及時(shí)有效而且是長(zhǎng)期的生活方式干預(yù)，代謝綜合征的患病率將隨著超重及肥胖者數(shù)量的增加而不斷上升。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn) (CDS標(biāo)準(zhǔn))

2004年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)根據(jù)中國(guó)人MS的研究提出診斷標(biāo)準(zhǔn):具備下列4項(xiàng)中的3項(xiàng)或全部者可診斷為代謝綜合征。

3.1.1 肥胖:BMI≧25kg/m2;

3.1.2 高血糖:空腹血糖≧6.1mmol/L及 (或)餐后2h血糖≧7.8mmol/L及 (或)已確診為糖尿病及治療者;

3.1.3 高血壓:BP≧140/90mmHg和 (或)已確診為高血壓及治療者;

3.1.4 血脂紊亂:空腹甘油三酯 (TG)≧1.7mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL—C)男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L。

3.2 美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

2002年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南 (NCEP－ATPIII)提出了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合下列4個(gè)條件中的3個(gè)及3個(gè)以上者即可診斷。

3.2.1 腹部肥胖，腰圍增大，男 ＞102cm，女 ＞88cm，BMI＞25kg/m2;

3.2.2 甘油三酯(TG)≧1.7mmol/L(150mg/dl)及(或)HDL－C低水平，男＜1.04mmol/L(40mg/dl)，女＜1.30mmol/L(50mg/dl);

3.2.3 血壓(BP)≧130/85mm/Hg;

3.2.4 空腹血糖≧6.1mmol(110mg/dl)。NCEP－ATPIII標(biāo)準(zhǔn)注重了心血管疾病的危險(xiǎn)因素，在臨床上簡(jiǎn)單適用，但沒(méi)有強(qiáng)調(diào)IR的存在。

4 預(yù)防和治療

4.1 預(yù)防

代謝綜合征與艾滋病、吸毒、酗酒并列為世界四大醫(yī)學(xué)社會(huì)問(wèn)題，而且是可以預(yù)防和有效控制的問(wèn)題。

要想預(yù)防代謝綜合征，就必須形成并保持良好的、科學(xué)的生活習(xí)慣，應(yīng)爭(zhēng)取不超重，更不能形成肥胖。已肥胖者必須堅(jiān)持減肥，在減肥早期出現(xiàn)饑餓感時(shí)可用含熱量低的食品 (如:黃瓜、西紅柿)來(lái)滿足飽腹感，堅(jiān)持一段時(shí)間就會(huì)逐漸消失;增加運(yùn)動(dòng)鍛煉也很重要，因?yàn)镸S最好的防治辦法就是堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。飲食調(diào)控與運(yùn)動(dòng)鍛煉有機(jī)結(jié)合必將收到可喜效果。靠毅力和信心使自己不要成為糖尿病的后備軍或心腦血管病的前身。

4.2 治療

飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和藥物療法是治療代謝綜合征的三大支柱。

飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)作為長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)措施，最終目標(biāo)是減輕體重、增加胰島素敏感性、改善高胰島素血癥、調(diào)節(jié)脂代謝異常、降低2型糖尿病和心血管病的發(fā)病率和死亡率。

4.2.1 飲食療法

限制高熱量和高鈉食物，飲食應(yīng)該三高一低:①低脂:膽固醇每天少于300mg，少吃高脂肪食物 (如肥肉、黃油等)和高膽固醇食物 (動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等);②低熱量:減少熱量高的食物，油炸可使食品熱量增加一倍，應(yīng)避免煎炸，而以蒸煮拌為主，少吃甜食、糖類和飲料，少吃零食及西式快餐 (如漢堡包等);③低鹽:為預(yù)防高血壓，每日食鹽量應(yīng)少于6g，若患有高血壓或出現(xiàn)并發(fā)癥，每日食鹽量應(yīng)少于3g，并注意醬油、醬類和腌制食品的含鹽量;④高纖維素:每天大于20mg，宜多食含纖維素、維生素、鉀和鈣等微量元素高、不含或少含熱量和膽固醇的食物(如水果、蔬菜和粗雜糧等)。

4.2.2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)鍛煉是目前可供選擇醫(yī)治代謝綜合征的“最佳良方”，在預(yù)防2型糖尿病和心血管疾病方面具有顯著的效力。缺乏鍛煉導(dǎo)致肥胖，越胖越不愿意運(yùn)動(dòng)，形成惡性循環(huán)。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉可使2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降25%，心臟病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降50%，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方是治療的根本。對(duì)于一般患者每天至少進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)30min(如快走、慢跑、騎自行車、爬山、打球等)，如果中等強(qiáng)度活動(dòng)1h，可消耗熱量約1500千卡，活動(dòng)增加獲益增加，同時(shí)還能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低感染性疾病和腫瘤的發(fā)生。

進(jìn)行鍛煉前應(yīng)進(jìn)行體檢，對(duì)身體狀況全面的評(píng)價(jià)，從而決定運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)量，對(duì)患有慢性病的患者 (如心絞痛和關(guān)節(jié)病)，應(yīng)量力而行，從小量開(kāi)始，逐漸增加。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般以心率為指導(dǎo)，最簡(jiǎn)單的計(jì)算方法是:安靜時(shí)心率+20次/min，或采取年齡計(jì)算法，即運(yùn)動(dòng)后心率 (次/min)=170或180－年齡 (歲)。剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可適當(dāng)降低，循序漸進(jìn)加量至目標(biāo)心率。運(yùn)動(dòng)中收縮壓應(yīng)控制在180mmHg以內(nèi)。在給病人制定運(yùn)動(dòng)處方前應(yīng)全面了解病人情況，估計(jì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，避免加重病情和意外事件的發(fā)生。

4.2.3 藥物治療

對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)療法難以控制的MS患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，切忌以為有了藥物就可以放松飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉治療。

4.2.3.1 胰島素抵抗的治療

雙胍類和格列酮類分別從不同機(jī)制增加組織胰島素的敏感性。①二甲雙胍為雙胍類降糖藥，依靠增強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的受酪氨酸激酶活性可增強(qiáng)胰島素敏感性，因此，二甲雙胍可降低代謝綜合征患者的高胰島素血癥，改善IR，從而改善MS的多項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)。二甲雙胍常用劑量為0.5～1.5g/d，最大劑量不超過(guò)2.0g/d，分2～3次口服。②格列酮類藥物可促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化，減少脂肪異位沉積，降低血游離脂肪酸及TG，提高HDL－C水平，消除脂毒性，是防治MS的有效藥物。還可通過(guò)調(diào)整脂肪細(xì)胞因子分泌，降低炎癥細(xì)胞因子濃度，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善血液凝溶異常。但較早應(yīng)用于臨床的曲格列酮，雖然能使大多數(shù)患者的糖耐量恢復(fù)正常，可是由于潛在的肝毒性目前已被停止使用，本類藥物中的羅格列酮?jiǎng)┝繛?～8mg/d，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與二甲雙胍類伍用。羅格列酮同時(shí)可以降低TG水平，增加HDL－C水平，但同時(shí)增加了LDL－C水平，故偶有增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。究竟本類藥物在MS治療中的價(jià)值如何還有待大型的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

4.2.3.2 高血壓的治療

可選用利尿劑、β—受體阻滯劑、該拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進(jìn)行治療，血壓控制的目標(biāo)值為＜130/80mmHg。

4.2.3.3 調(diào)整血脂紊亂

主要是降低TG、LDL－C水平，升高HDL－C。①他汀類藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道，辛伐他汀可使MS患者LDL－C水平下降37.0%，冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)降低40.0%。②貝特類藥物可降低TG，升高HDL－C，目前常用的有吉非羅齊、非諾貝特、苯扎貝特等，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)較重 (如橫紋肌溶解綜合征)。③煙酸對(duì)升高HDL－C也很有效，但若較大劑量可能會(huì)升高血糖，因此糖尿病患者服用的劑量宜相對(duì)減少。

4.2.3.4 其他治療

如改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善血液凝溶異常及尿微量蛋白的治療等。另外，中醫(yī)防治MS還處于起步階段，由于中醫(yī)中藥治療的多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)性以及整體觀念、治病求本等措施，在防治MS方面具有廣闊前景，值得深入研究。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)代環(huán)境因素的影響，包括西式生活方式的增多，體力活動(dòng)的減少，都可導(dǎo)致MS的發(fā)病率逐年上升。雖然這組疾病在臨床上還沒(méi)有受到高度重視，但是應(yīng)當(dāng)增加廣大醫(yī)生對(duì)MS的知曉率和公眾對(duì)預(yù)防本病知識(shí)的普及率，并在臨床實(shí)踐和生活實(shí)踐中教育患者，使其明白多種代謝危險(xiǎn)因素常常起源于不健康的生活方式所導(dǎo)致的超重與肥胖，促使醫(yī)生、患者和公眾更加明確非藥物療法及其早期預(yù)防的重要作用，從而使糖尿病和心腦血管病的防治戰(zhàn)線得到前移，使代謝綜合征及其相關(guān)疾病得到及時(shí)預(yù)防及有效控制。

［1］葉任高，陸再英， (內(nèi)科學(xué)．北京):人民衛(wèi)生出版社，2004，813—814．

［2］程書(shū)權(quán)等，比格列酮治療糖尿病進(jìn)展 (J)國(guó)外醫(yī)藥制劑分冊(cè)，2001，22(2)108．

［3］楊文，代謝綜合征及防治新進(jìn)展，中國(guó)長(zhǎng)春繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育期刊。2008，3．Vot．4．No．1，31，43．