多囊卵巢綜合征的中醫(yī)治療

戶亞格 劉 蕓

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108;2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，福建 福州 350025

多囊卵巢綜合征，是引起女性不孕的一種復雜的多型態(tài)臨床內分泌疾病，全世界范圍內約5－10%的不孕癥患者患有PCOS［1］。PCOS發(fā)病原因目前仍不十分清楚，臨床以月經紊亂、多毛、痤瘡、肥胖、黒棘皮癥為主要表現(xiàn)，多伴有不排卵。其內分泌特點以高雄激素 (testosterone，T)，高黃體生成素 (luteinizing hormone，LH)，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為特征。中醫(yī)無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸入:不孕、月經不調、閉經、癥瘕等范疇，近年來中醫(yī)藥治療PCOS在積極的研究當中，本文將近年來中醫(yī)藥治療PCOS的方法做一綜述。

1 辨證分型治療

PCOS臨床表現(xiàn)多樣性，中醫(yī)學上存在辨證分型，因此中醫(yī)學的臨床治療與PCOS的正確分型關系密切。中醫(yī)對PCOS的研究越來越深入了，其分型正逐漸趨于病因病機統(tǒng)一，證型規(guī)范。李霞、彭愛新等通過對現(xiàn)代中醫(yī)文獻進行統(tǒng)計分析，認為引起PCOS的病因病機主要有六類，腎虛為其主要病因，其次為血瘀和痰濕。治療PCOS的基本方法是:補腎、疏肝、健脾、活血化瘀、燥濕化痰［2］。謝毅強、黃元華等通過對臨床100例病例進行辨證分型并進行統(tǒng)計分析得出結論:腎虛型37例 (37%)、肝郁型34例(34%)、痰阻型29例 (29%)［3］。王東梅、趙珂通過對131例病例進行辨證分型并進行統(tǒng)計分析認為PCOS可分為八種臨床證型，其中以腎陽虛為最多見［4］。張曉金、歸綏琪等通過對212例患者進行辨證分類，得出結論認為PCOS以兼夾癥為多，單一證型的很少，PCOS癥候雖多但腎虛肝郁是其基本癥候［5］。以上文章，均認為PCOS病因病機多為腎虛，與肝脾腎的臟腑功能失調有關，且PCOS的臨床證型多為復合證型，單一證型很少，涉及多個病變部位，以腎、肝、脾為主，病實證的病理產物有瘀、痰、濕、熱，其中以瘀最為多見。所以本病在治療過程中需要各臨床醫(yī)生辨證論治，靈活應用。

1.1 腎虛型治療

歷代醫(yī)家認為，腎與生殖關系最為密切，《素問·上古天真論》中指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，充分說明腎與生殖的關系。中醫(yī)學認為腎精不足，元陰虧虛，沖任氣血乏源，不能下注胞宮，使經水延期而至甚或閉經;腎陽虛，機體氣化功能弱，水濕停聚，痰濕內生，或胞宮氣血不能溫運而致瘀阻經絡，氣血不能下注胞宮，從而表現(xiàn)一系列虛實夾雜的綜合征。腎乃先天之本，腎的功能失?？蓪е轮T臟器功能失調，從而出現(xiàn)各種引發(fā)一系列的月經失調、不孕等癥候。對于腎虛型PCOS治宜滋腎壯腎，多以補腎方藥為主，但各家用藥及配伍又不完全相同，再加上劑量的不同，治療方法就有各種變化，但基本方藥為六味地黃丸加減［6］，具體根據(jù)辨證及其兼夾癥進行加減，六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、腎氣丸、歸腎丸均為其較常用的方藥。

1.2 肝郁型

女子以肝為先天，肝的疏泄、藏血等功能與月經、生殖有著十分密切的關系。陳修園在《婦科要旨·種子篇》中論述:“婦人無子，皆由經水不調，經水所以不調者，皆由內有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致”。因此月經不調與肝臟功能有密不可分的關系。肝氣郁結，氣有余便為火，肝郁火灼肝陰，進而使腎陰亦傷，可致血海不能以時盛盈，從而產生閉經、月經量少、月經后期等月經病;若肝郁日久情志內傷，疏泄失常，肝郁化火，則會見諸多癥狀如:痤瘡、毛發(fā)濃密、皮膚粗糙;肝血不足，沖任血海調節(jié)失常，亦出現(xiàn)月經失調;氣血運行不利，瘀血內停，從而見閉經、癜瘕。肝旺克犯脾土，脾失健運，聚濕生痰，痰濕積聚，形體則肥胖。因此，肝氣郁結是PCOS的重要病理變化之一。治以清肝解郁，補腎調經，［7－8］以疏肝解郁藥物為主，并不拘泥于一方。治療以柴胡、芍藥、黃芩再參以兼夾癥候等加減。

1.3 脾虛型

《丹溪心法·卷五》云:“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于濁食，經水不調，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也”。脾主運化水濕，脾氣虛衰，運化失司，水精不能四布，化而為飲，聚而成痰;腎陽虛衰，火不暖土，脾土更虛，不能運化水濕、通調水道，聚液亦為痰，痰濕阻塞胞脈可致月經不調、不孕。亦有學者認為，西醫(yī)解剖的胰腺，屬中醫(yī)脾的范疇［9－11］?，F(xiàn)代許多研究都證實IR與PCOS存在密切關系。所以，PCOS中IR與脾虛有著密不可分的關系，脾主運化功能相當于西醫(yī)胰腺外分泌及部分內分泌功能。脾主運化功能失調人體所吸收的各種水谷精微物質不能被輸布全身，濡潤四肢及各臟器。從西醫(yī)來講即:胰島素轉化物質功能降低，從而使血清中胰島素水平代償性升高，形成IR，從而導致PCOS，所以脾與PCOS的發(fā)生有密切的相關性。近年來多數(shù)中醫(yī)治療臨床應以補腎健脾治其本［12－13］，其臨床用方以健脾方藥為主，人參、茯苓、白術、陳皮等為主加減治療。

1.4 血瘀型

腎虛導致陰陽氣血失常，水濕內停，痰濕內生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出、卵巢增大，故血瘀被認為是PCOS的主要病理環(huán)節(jié)。有學者就PCOS血瘀證病理與性激素及血液流變學的關系進行研究，結果發(fā)現(xiàn)PCOS患者中有許多有血瘀的癥候［14］，且PCOS患者存在血流變的改變［15］。楊洪波等研究認為血瘀為PCOS的重要證型之一［16］。女子以血為本，氣血以周流調暢為順，任通沖盛，氣血暢達，方能順利排卵。也有學者認為，補腎化瘀法對PCOS中的IR有治療作用，其可能機理為活血化瘀藥可減少內皮細胞的損傷所致的脫落有關［17－18］。血瘀型PCOS治療應以補腎化瘀為主，常用方藥為:紅花、川芎、桃仁、紅花、白芍、當歸等［19］。

1.5 痰濕阻滯

《婦科切要》有云:“肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！薄陡登嘀髋啤吩?“婦人有身體肥胖，痰涎所甚而不能受孕者……乃脾土之內病……不知濕盛者多肥胖。肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，……夫脾本濕土，又因痰多，……日積月累，則胞胎竟變成汪洋之水窟矣，則胖之婦，內肉必滿，遮蔽子宮，不能受精，此必然之勢也。”以上說法認為肥胖與不孕關系密切。郭銀華、談勇，觀察188例PCOS患者發(fā)現(xiàn)痰濕型占29例為15.43%［20］。脾乃后天之本、司中氣，脾腎氣虛日久，因氣虛而血滯，氣弱而血不行，因虛致瘀，因瘀重虛，從而形成惡性循環(huán)。瘀乃血液凝滯，痰乃津液之變，由于津血同源，故痰瘀不僅可以互相交結，而且可以互相轉化，因痰致瘀，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滯，最易阻滯氣機，滯于沖任，壅塞胞宮，而致月經后期，甚或閉經、不孕。藥用茯苓、半夏、陳皮、蒼術、膽南星等。

2 中藥周期療法治療

中醫(yī)認為女性的生殖功能的發(fā)揮依賴于一條生殖軸，即:腎—天癸—沖任—胞宮。中醫(yī)認為PCOS的發(fā)生是因為:腎—天癸—沖任—胞宮，相互間功能失調。中藥人工周期理論認為整個月經周期是在下丘腦—垂體—卵巢生殖生理軸的調節(jié)下進行的，機體處于陰陽消長動態(tài)平衡變化之中。這種周期性轉化，也是在生殖軸的調控下完成的，形成了由陰長 (陽消)→重陰轉化為陽→陽長 (陰消)→重陽轉化為陰的4個重要時期，即分別相當于月經卵泡期、排卵期、黃體期、行經期，而內在的氣血變化，精、津、液、水等變化也均在陰陽消長轉化的運動中有序的進行。中醫(yī)認為PCOS的發(fā)生原因是:腎—天癸—沖任—胞宮，之間功能失去平衡引起的，而腎是其中的主要環(huán)節(jié)，所以補腎為治療本病的關鍵。補腎調周法各家都按月經的不同時期進行治療，有兩種分時期的方法。這兩種分時期的方法雖然對時期分法的不同，但其本質是一樣的。

2.1 分兩時期的補腎調周法［21］

月經前半期 (胞宮將要發(fā)揮臟而藏的功能之時)，血海相對空虛，沖任暫時不足，以補腎填精養(yǎng)血為主，促進卵泡發(fā)育成熟。主要藥物:當歸、川芎、白芍、熟地、淫羊藿、紫石英、黃精、女貞子、香附等。

月經后半期，溫腎壯陽為主，促進黃體的發(fā)育，通過整體調理，使經血藏瀉正常為胚胎的著床作充分的準備。主要藥物:菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、何首烏、炒杜仲、山藥、黃精、淫羊藿、木香等。

2.2 分四時期的補腎調周法［22］

卵泡期 (月經第5－11天)，以補腎滋陰養(yǎng)血為主。主要藥物:女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山茱萸、當歸、白芍、川芎、生地黃、紫河車等。

排卵期 (月經周期第12－16天)，以補腎活血為主。主要藥物:藥用淫羊藿、續(xù)斷、枸杞子、赤芍、丹參、紅花、紫石英、香附等。

黃體期 (月經第17－24天)以溫腎助陽為主。主要藥物:仙茅、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、白芍等。

行經期 (月經第1－5天)以活血調經為主。主要藥物:丹參、當歸、益母草、赤芍、白芍、川芎、香附、陳皮等。

3 針灸療法

有研究認為針灸可刺激人體各器官內在功能，以調節(jié)人體內分泌功能，使下丘腦—垂體—卵巢軸的功能趨于新的平衡從而恢復卵巢的正常功能［23－24］。臨床上針灸治療的方法是一大系列的，在中醫(yī)治療中占重要的地位。其取穴也是要根據(jù)中醫(yī)的辨證論治來進行，其分型更為復雜，有按癥候類型來進行治療的，其癥候類型與藥物治療的臨床分型大概相同，也有按補腎調周的理論從針灸方面進行治療的，還有單獨在PCOS患者的排卵期進行治療以促發(fā)其排卵的。

腎虛型主要取穴:關元、中極、三陰交、子宮、太溪［25］。

痰濕型的主要取穴 (主穴):脾俞、腎俞、膈俞、肝俞、三焦俞、關元俞、次髎 (均取雙側)［26］。

針刺促排卵的主要穴位:關元、三陰交、中極、大赫、子宮穴、腎俞等［27］。

針灸療法從內分泌調節(jié)出發(fā)，治療PCOS具有很強的優(yōu)勢。

4 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療為臨床治療的一種較好的方法。中醫(yī)治療PCOS最終使胞宮氣血通暢，為卵泡的生長發(fā)育和排卵做了很好的準備。西藥治療PCOS主要以達英－35預處理3個月經周期，使患者生殖內分泌激素水平恢復大致正常，于月經來潮第5天開始服用促排卵藥物克羅米芬，50mg/天，連續(xù)5天，并在同時B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，于卵泡直徑達18mm時注射HCG促使卵泡排出。研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療對PCOS的治療效果比單純中醫(yī)治療或單純西醫(yī)治療效果要好［28］。

從多年來的臨床治療來看，中醫(yī)對PCOS治療是有著明顯的效果的。中醫(yī)的特色是以辨證論治，為其基本的治療原則，這能更好的把握病人個體差異。現(xiàn)在PCOS大部分的臨床分型已被廣泛認知并能較好把握，這使得中醫(yī)在治療PCOS方面優(yōu)勢更加明顯。針灸治療作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，其近年來的發(fā)展并沒有國外發(fā)展的快，關于針灸治療PCOS的研究前景很廣闊。中醫(yī)擁有自己的理論，可以很好的指導和應用于臨床，我們期待更多的中醫(yī)研究來把這套理論闡釋，并能被更多醫(yī)家所應用造福病人。

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