綜合治療直腸脫垂 (附20例報(bào)告)

張 萍 楊敬紅

四川省綿陽市肛腸病醫(yī)院，四川 綿陽 621000

直腸脫垂簡稱脫肛，是一種較為常見的疾病。脫肛的外科手術(shù)治療種類繁多，但尚沒有一種手術(shù)方法能圓滿地解決直腸脫垂的治療問題。我院應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的柱狀分段與錯位結(jié)扎療法、注射療法、肛門后括約肌緊縮術(shù)等綜合療法經(jīng)治20例均獲治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例患者中，男12例，女8例，最大60歲，最小8歲，平均32.4歲，病程長者36年，短者6年，平均18.6年，腸脫出最長12cm，最短6cm，平均7.2cm，按我國診斷分類，Ⅱ度8例，Ⅲ度12例。

2 治療方法

側(cè)臥位于腰俞穴位常規(guī)消毒行麻醉注入2%利多卡因10－15ml(根據(jù)效果不等)。麻醉達(dá)效后改為截后位，常規(guī)消毒，鋪巾暴露術(shù)野，用0.1%新潔爾滅溶液反復(fù)消毒直腸鹽水沖洗擦干根據(jù)脫出長度，橫徑粘膜表面有無潰瘍出血及肛門口經(jīng)大小等進(jìn)行分段和選擇結(jié)扎部位。

2.1 分段是將脫出的直腸橫行分段。首先按它的長度確定分成段數(shù) (一般分段分為3厘米左右)，再根據(jù)橫徑大小，選擇需要結(jié)扎的部位 (分段的結(jié)扎部位一般4－6處)，然后再用彎鉗先在脫出直腸的遠(yuǎn)段將粘膜及粘膜下層縱形鉗夾3厘米，用7號絲線經(jīng)彎鉗下方一一結(jié)扎在該段每一鉗夾點(diǎn)，按此法處理其余各段，縱形鉗夾時(shí)要使上下段之間的單置交叉，并使鉗夾每一處的頂點(diǎn)連線越過另一段0.5cm。結(jié)扎后，在每一扎線下方及周圍粘膜下層注入1∶1消痔靈約20ml，各段結(jié)扎完畢，清潔直腸去掉牽拉鉗，直腸即回縮肛內(nèi)。

2.2 對于直腸脫垂達(dá)Ⅲ度病人行骨盆直腸間隙注射法，用細(xì)腰椎穿刺針于截石位3、9點(diǎn)距肛緣1.5～2.0cm處穿刺。左食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，刺入皮膚皮下，坐骨直腸窩，再進(jìn)行穿破提肛肌，有一種突破感，即進(jìn)入到骨盆直腸，間隙注射藥液，同法注射另一側(cè)及后側(cè)，使藥液呈扇形均勻分布。

2.3 肛門緊縮術(shù):確定緊縮范圍麻，醉狀態(tài)下肛門能容三橫指 (6cm)左右，可以緊縮肛周三分之一，能容三橫指以上可以緊縮肛周二分之一。從肛門后側(cè)肛緣4cm處作V形切口，向前至緊縮部位肛緣外1cm處折向肛管。切開皮膚皮下組織游離皮瓣至肛緣。間斷縫合肛管后間隙數(shù)針，封閉肛門后三角，挑起外括約肌淺層及皮下層，折疊縫合，緊縮肌層。切除皮瓣，修整肛管內(nèi)外切口，對合縫合口，必要時(shí)可以結(jié)扎部分切口上方的直腸粘膜。術(shù)畢肛內(nèi)置黃連沙條，塔形紗方壓迫固定?？p線7天后折除。

3 術(shù)后處理

3.1 控制大便5日，流質(zhì)飲食，連續(xù)靜滴抗生素和止血藥5日后繼續(xù)口服巴特日七味丸1周。于排便前2天，每晚口服液體石蠟20～30ml，便后中藥解毒生肌湯坐浴15～30分鐘后無菌換藥消毒肛內(nèi)注入九華膏。

3.2 臥床休息5～7天，避免引起腹壓增高的種種因素(如用力咳嗽、久立排尿等)。

4 治療結(jié)果

本組病例術(shù)后首次大便無1例脫出。住院平均天數(shù)為12天，9例有程度不同的下墜感，多在3～7天內(nèi)漸漸消失。無1例發(fā)生感染、出血、不良反應(yīng)或后遺癥，臨床獲得治愈。經(jīng)隨訪半年至4年半，僅1例2年后因體質(zhì)虛弱，過于勞累，大便時(shí)脫出2cm外 (術(shù)前脫出15cm，病程26年，為50歲的女性患者)，其余均不再脫出，排便功能正常。

5 討論

目前對直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說:一是滑動性疝學(xué)說:認(rèn)為直腸脫垂是直腸、盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，最后經(jīng)肛門脫出。二是腸套疊學(xué)說:正常時(shí)直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點(diǎn)受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊，在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門脫出。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說是一回事，只不過是程度的不同，滑動性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。

直腸脫垂易診斷，但是直腸脫垂的治療方法多種多樣，各種方法優(yōu)劣不一［3］，不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周圍組織產(chǎn)生牢固的粘連。注射療法治療直腸脫垂通過注射藥物，使直腸粘膜與肌層、或使直腸高位部分與周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥、纖維化，使直腸與周圍組織粘連固定，而達(dá)到治療效果［3］。注射療法治療直腸脫垂具有治愈率高、療效快、操作簡單的特點(diǎn)，是較為理想的治療方法［4］。兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應(yīng)先用非手術(shù)療法，如不見效，可采用直腸內(nèi)粘膜下注射療法，很少需要腹內(nèi)手術(shù)。成年人直腸脫垂也可以采用經(jīng)肛門手術(shù)，并發(fā)癥較低，損傷小，效果良好。

5.1 綜合治療法的形成:目前，國內(nèi)外對成人完全性直腸脫垂的治療雖然進(jìn)行了比較深入的研究，但仍以開腹懸吊固定術(shù)為主，死亡率不可避免，合并癥與后遺癥較多，復(fù)發(fā)率較高。針對上述，能否在中醫(yī)療法的基礎(chǔ)上尋找治療完全性直腸脫垂的有效方法，是值得研究的。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)的結(jié)扎療法，之所以對講痔核有較顯著的療效，是因?yàn)橹毯藟乃烂撀涞礁毓苣軌蛐迯?fù)平整，痔不再脫出，具有除贅固脫之效，通過對結(jié)扎法的改進(jìn)用于治療本病，不僅有顯著療效，而且擴(kuò)大了中醫(yī)結(jié)扎療法在臨床中的適用范圍。

5.2 注射硬劑消痔直腸周圍和直腸粘膜下后，可以產(chǎn)生無菌性癥，導(dǎo)致局部形成較強(qiáng)的異物膠原纖維化，而使直腸粘膜下層與直腸肌層粘聯(lián)固定，注入兩側(cè)骨盆直腸間隙，使直腸與直腸側(cè)韌帶和周圍支持組織粘連固定，注射入直腸后間隙使直腸與骶前筋膜粘連固定，從而達(dá)到治愈直腸脫垂的目的。但對于成人完全性直腸脫垂多伴有肛門收縮無力，必須配合肛門緊縮術(shù)加強(qiáng)近期療效。

5.3 切除肛緣兩側(cè)皮膚及皮下括約肌進(jìn)行有張力的縫合，較肛門緊縮術(shù) (肛周埋入腸線法)具有持久穩(wěn)定性。因?yàn)槟c線埋入組織內(nèi)，在尚未完全吸收前雖能起到緊縮肛門的作用，這是由于腸線本身的彈性所致，一旦腸線完全被吸收，肛周皮下組織形成的部分粘連，往往容易遭受便秘等多種因素的破壞。結(jié)果使肛門括約肌再次松馳，肛門口徑復(fù)原，給直腸粘膜再脫提供了條件。因此，這是復(fù)發(fā)的原因之一。

5.4 患有高血壓、冠心病、腸炎、腹瀉、脫出腸段廣泛糜爛出血或患有其它傳染性疾病、高熱等病人暫不宜采用本法治療。

［1］俞立民，陸才福，張英，魏志芳.Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂的消痔靈注射療效分析［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，(1).

［2］楊新慶.腸脫垂的診斷治療［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，(3).

［3］李學(xué)化，余智濤，王悅輝，李綺瀚，侯輝.直腸黏膜多次切閉術(shù)加直腸周圍注射治療Ⅱ－Ⅲ度直腸脫垂的臨床觀察［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，(11).