平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在鑒別期前收縮與冠心病關(guān)系及臨床研究

王翠玉 回 憶 司剛竹 高秀蓮 馬曉英

吉林省撫松縣中醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 撫松 134500

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (ET)［1］是臨床上最常用的評價(jià)心肌缺血和協(xié)助診斷冠心病的檢查方法之一，具有經(jīng)濟(jì)、簡便、實(shí)用、相對安全、無創(chuàng)性及可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于冠心病的診斷和對其預(yù)后的評價(jià)。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在預(yù)測不明原因心律失常［2］期前收縮和冠心病關(guān)系中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例資料 行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (ET)和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)患者96例:男49例，女47例;年齡最小的32歲，最大72歲，平均 (52±8)歲。均有不同程度的室性期前收縮 (PVB)、房性期前收縮 (PAB)和 (或)交界性期前收縮 (PAJB)，病程9月以上。排出了急性或陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、預(yù)激綜合征、肺心病、心肌病、甲狀腺功能亢近癥、心肌炎、心臟瓣膜病、電解質(zhì)紊亂等病變。ET陽性組50例，其中男32例，女18例。靜息心電圖有ST－T改變16例，PVB38例，PAB9例，PAJB3例。ET陰性組46例，其中男17例，女29例。靜息心電圖有ST－T改變11例，PVB25例，PAB17例，PAJB4例。

1.2 方法 ET用活動(dòng)平板系統(tǒng)，活動(dòng)平板采用美國GE公司生產(chǎn)的Treed－2000型活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)儀。所有患者按Bruce方案進(jìn)行［3］。運(yùn)動(dòng)前輸入病人的年齡、性別、血壓、身高、體重等參數(shù)，計(jì)算機(jī)會(huì)根據(jù)輸入的這些信息自動(dòng)計(jì)算出該病人的極量運(yùn)動(dòng)量，此數(shù)值的90%為亞極量運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)中隨時(shí)觀察ST段的變化情況，并在每級(jí)的運(yùn)動(dòng)末 (每隔3 min)及運(yùn)動(dòng)終止即刻和運(yùn)動(dòng)后1 min、2 min、3 min、5 min、7 min時(shí)各自動(dòng)記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖一次。如有異常情況另加描記，直至心電圖恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)是:在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，心電圖示在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段呈水平型或斜型下移≥0.1 mV(J點(diǎn)后80 ms)，至少持續(xù)2min;若心電圖原有ST段改變者，在原有心電圖改變的基礎(chǔ)上，ST段呈水平型或斜型下移≥0.1mV，至少持續(xù)2min作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影采用COROSCOPE型西門子單C臂型X線機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈Judkin's法造影并多體位投照。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支中任何一支或一支以上管腔內(nèi)徑狹窄≥50%。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)分為單支病變 (1支≥50%)和多支病變(2支及2支以上≥50%)診斷為冠心病，為陽性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分析平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性猜測值、陰性猜測值、正確性、假陽性率和假陰性率。敏感性=真陽性/冠狀動(dòng)脈造影陽性總數(shù);特異性=真陰性/冠狀動(dòng)脈造影陰性總數(shù);陽性猜測值=真陽性/平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性總數(shù);陰性猜測值=真陰性/平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性總數(shù);正確性=真陽性+真陰性/病例總數(shù);假陽性率=假陽性/冠狀動(dòng)脈造影陰性總數(shù);假陰性率=假陰性/冠狀動(dòng)脈造影陽性總數(shù)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

96例受檢者中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的患者共50例(52.1%)，其中經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病為38例(76.0%)，冠狀動(dòng)脈造影陰性為12例 (24.0%);平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性的患者共46例 (47.9%)，其中經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病為8例 (17.4%)，冠狀動(dòng)脈造影陰性為38例 (82.6%)。此組患者經(jīng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷為冠心病的敏感性為82.6%，特異性為76.0%，陽性猜測值為76.0%，陰性猜測值為82.6%，正確性為79.2%，假陽性率24%，假陰性率17.4%。ET陽性50例中CAG有病變38例;ET陰性46例中CAG有病變8例，兩者差異有顯著性，p＜0.01。CAG有病變者PVB明顯多于PAB、PAJB，但差異無顯著性，P＞0.05。運(yùn)動(dòng)過程早搏加重 (按早搏分級(jí)法至少升高1級(jí))41例中，31例ET陽性者均有冠脈病變。隨著運(yùn)動(dòng)量增加早搏由偶發(fā)，頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)或完全消失的45例中，只有13例冠狀動(dòng)脈有病變，兩者差異有顯著性，P＜0.01。

3 討論

期前收縮 (PB)是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過早搏動(dòng)或早搏，是臨床上最常見的心律失常。期前收縮［3］可以是部分冠心患者的突出癥狀。本結(jié)果與此相同。有關(guān)文獻(xiàn)［5］報(bào)道:平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的均勻敏感性為68%(23% ～100%)，均勻特異性為77%(17%～100%)。本組研究中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性為82.6%，特異性為76.0%，和文獻(xiàn)相近。同時(shí)還提示運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對冠心病診斷有一定價(jià)值，但也不能完全排除冠心病。冠狀動(dòng)脈造影陽性而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者為假陰性，出現(xiàn)假陰性的原因可能有:有些患者由于平時(shí)缺乏鍛煉導(dǎo)致平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心慌、氣短等非特異性癥狀而過早終止運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量不足，未達(dá)到目標(biāo)心率。文獻(xiàn)報(bào)道:癥狀限制性運(yùn)動(dòng)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果［6－7］;有40%的患者冠狀動(dòng)脈病變程度輕，有資料顯示單支冠狀動(dòng)脈病變、狹窄程度較輕者 (50%～74%)易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性［8］;期前收縮患者中，男性PVB多見于冠心病，而女性則不然。可能由于更年期女性多有自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。本試驗(yàn)中冠狀動(dòng)脈造影陰性而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陽性者為假陽性，出現(xiàn)假陽性的原因可能是:女性由于受雌激素影響常有植物神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致心肌對血液中兒茶酚胺的敏感性增高而出現(xiàn)的非冠心病的ST－T異常［9］;活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)引起心臟做功增加，導(dǎo)致心肌的耗氧量增大，冠狀供血不足就能表現(xiàn)出來。但冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)有強(qiáng)大的代償能力，僅在冠狀動(dòng)脈病變使血供下降至正常30% ～65%時(shí)才出現(xiàn)心電改變［10］。

總之，心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前診斷冠心病較為理想的非創(chuàng)傷性檢查方法之一。

由于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)存在一定的假陰性和假陽性，在評價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床資料，綜合分析患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間是非，運(yùn)動(dòng)量高低及冠心病易患因素等，而提高平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對冠心病的診斷的準(zhǔn)確性，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可較好鑒別期前收縮與冠心病關(guān)系，具有推廣價(jià)值。

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