正確把握循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施

武世祥

山西忻州市榮軍精神病醫(yī)院，山西 忻州 034000

正確把握循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施

武世祥

山西忻州市榮軍精神病醫(yī)院，山西 忻州 034000

加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David教授于1992年就正式提出循證醫(yī)學(xué)，1996年中國(guó)成立了循證醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步主張證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。在我國(guó)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)目前并沒(méi)有得到有序發(fā)展。在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天實(shí)驗(yàn)室如何正確把握循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施顯得尤為重要。本文通過(guò)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、實(shí)驗(yàn)實(shí)施、資料實(shí)施以及經(jīng)濟(jì)和實(shí)驗(yàn)室客觀環(huán)境方面進(jìn)行分析。

循證醫(yī)學(xué);循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué);實(shí)施

1 遵循循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

遵循循證醫(yī)學(xué)的核心思想是通過(guò)大量文獻(xiàn)和臨床統(tǒng)計(jì)與總結(jié)，不斷地對(duì)本專業(yè)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行方法、臨床價(jià)值評(píng)價(jià)，做出直接、有效、準(zhǔn)確、合理的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，最終獲得可靠的檢驗(yàn)信息，為臨床決策提供循證。臨床證據(jù)主要來(lái)自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或薈萃分析。將循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)用到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中就成為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，給檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)新的發(fā)展和突破的機(jī)遇。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用當(dāng)前合理的檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，向臨床提供動(dòng)態(tài)的有效的檢驗(yàn)證據(jù)，從而反映患者生理生化指標(biāo)的真實(shí)情況。

2 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展

目前循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)一般用于強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)前操作，選擇合理的檢驗(yàn)項(xiàng)目，避免浪費(fèi)。規(guī)范標(biāo)本的采集、處理、保存等環(huán)節(jié)嚴(yán)格規(guī)范實(shí)驗(yàn)室的采血和運(yùn)送程序，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有正確合理的證據(jù)性的解釋，并提出解決問(wèn)題的方法。對(duì)疾病協(xié)助診斷與分析，并指導(dǎo)臨床治療和制定治療決策。觀察治療效果并判斷疾病預(yù)后，探討重要疾病的臨床檢查項(xiàng)目，為科學(xué)研究和大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供可靠幫助。不但要求提供及時(shí)和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，還要求臨床醫(yī)師了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和檢驗(yàn)新技術(shù)。

3 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)實(shí)施

將循證醫(yī)學(xué)實(shí)施于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是刻不容緩的臨床工作，同時(shí)也是一項(xiàng)非常困難的工作，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、新的治療藥物和治療方法的不斷涌現(xiàn)，使原來(lái)通過(guò)各種醫(yī)療文獻(xiàn)來(lái)掌握和判定這些新指標(biāo)、新藥物等有效性變得已經(jīng)不滿足。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求實(shí)驗(yàn)室不僅要有正確無(wú)誤的結(jié)果還的有解釋項(xiàng)目的實(shí)施意義。同時(shí)要讓臨床掌握實(shí)驗(yàn)室的最大資源和選擇合理正確的檢驗(yàn)項(xiàng)目。實(shí)驗(yàn)室要實(shí)施金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)，也就是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究的實(shí)驗(yàn)才可能獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。面對(duì)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)1993年已成立循證醫(yī)學(xué)國(guó)際組織［1］，負(fù)責(zé)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。因此在我國(guó)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施會(huì)隨著法制社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療糾紛的頻繁出現(xiàn)，也會(huì)像循證醫(yī)學(xué)一樣迅速發(fā)展，逐步實(shí)施用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)去證實(shí)試驗(yàn)方法、證實(shí)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的正確性與準(zhǔn)確性。通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室和臨床科室緊密溝通從而提高實(shí)驗(yàn)室的實(shí)用性和有效性。

4 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的資料實(shí)施

按臨床流行病方法學(xué)制訂檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)原則，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)的技術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)、方法的評(píng)價(jià)、診斷結(jié)果準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)。目前診斷醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法技術(shù)數(shù)以千計(jì)，且新技術(shù)、新試劑層出不窮日新月異，在目前為止無(wú)論是協(xié)助網(wǎng)還是中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心都只建立了防治性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)，診斷試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)尚未完善。所以，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就更需要通過(guò)制訂和實(shí)施一系列科學(xué)性強(qiáng)的措施來(lái)保障證據(jù)的真實(shí)性、資料性。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y料實(shí)施能更好的完善循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的證據(jù)性。

5 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在經(jīng)濟(jì)效能下的實(shí)施

有研究實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，很大比例的實(shí)驗(yàn)檢查是不適當(dāng)和不必要的，證實(shí)有34%－40%的實(shí)驗(yàn)檢查中有15%－95%項(xiàng)使用不當(dāng)。這樣就要求我們要根據(jù)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的可靠結(jié)論，不斷制定或修改實(shí)驗(yàn)室和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床檢查項(xiàng)目和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的高效性。所研究患者的樣本要包括臨床實(shí)踐中能使用診斷實(shí)驗(yàn)的各類患者，即實(shí)驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，使樣本資料得出的結(jié)論充分適用于所研究的群體。實(shí)驗(yàn)條件要能穩(wěn)定地觀察診斷試驗(yàn)的精確性或重復(fù)性?？煽康难C結(jié)果也必須兼顧方法的可行性及其“成本效果比”采用循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)常見(jiàn)疾病要推敲出最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)組合，采取科學(xué)合理檢查項(xiàng)目組合，選取可靠有效的診斷指標(biāo)，剔除不合理或?qū)υ\斷、療效觀察和判斷預(yù)后無(wú)重要價(jià)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)診斷試驗(yàn)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，這樣就避免了濫用檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其組合檢查項(xiàng)目給社會(huì)、患者帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的上升?？蓪z查項(xiàng)目分為:篩查試驗(yàn)、鑒別試驗(yàn)、確診試驗(yàn)［2］。實(shí)驗(yàn)室要利用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)不斷評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)劣、可信度，把最科學(xué)最合適的試驗(yàn)方案提供給臨床醫(yī)生和患者。尤其當(dāng)今以人為本的法制社會(huì)可行的是證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施正是社會(huì)發(fā)展的新思路新模式的體現(xiàn)，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)效能實(shí)施為臨床提供了高質(zhì)量的檢驗(yàn)結(jié)果，“沒(méi)有檢驗(yàn)報(bào)告的高質(zhì)量，就談不上學(xué)術(shù)的高水平［3］，就談不上臨床治療的高效能。那么檢驗(yàn)報(bào)告的價(jià)值從循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的經(jīng)濟(jì)效能角度來(lái)說(shuō)既有高水準(zhǔn)的檢驗(yàn)結(jié)果又的有高效能的實(shí)施方案。

6 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在客觀條件影響下的實(shí)施

面對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)的急速擴(kuò)容，給循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)急速的發(fā)展。利用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的手段，對(duì)病人樣本要方便實(shí)現(xiàn)溯源性，最嚴(yán)格的是:檢驗(yàn)儀器的性能與技術(shù)參數(shù)的體現(xiàn)、而達(dá)到最終的檢驗(yàn)結(jié)果的體現(xiàn)。在對(duì)檢驗(yàn)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)溯源至參考系統(tǒng)之后，儀器和檢驗(yàn)系統(tǒng)的精密度、準(zhǔn)確性及其標(biāo)準(zhǔn)方案尤為重要，保證儀器和系統(tǒng)維持良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，才能保證檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告的準(zhǔn)確可靠。這些客觀條件是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)施和發(fā)展中不容忽視的重要因素之一。當(dāng)今檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究正迅猛發(fā)展，隨著時(shí)間的推移，現(xiàn)有的理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)環(huán)境在不斷升華，醫(yī)療上的各類光學(xué)、電學(xué)、聲學(xué)診斷儀器也不斷出現(xiàn)，如血夜常規(guī)檢查由原來(lái)的顯微鏡檢查發(fā)展到電阻抗法和射頻電導(dǎo)法的血細(xì)胞分析，尿液常規(guī)顯微鏡檢查發(fā)展到尿沉渣全自動(dòng)分析，不僅對(duì)有形成分進(jìn)行計(jì)數(shù)而且對(duì)這些有形成分自動(dòng)染色分類，是世界科學(xué)家在臨床檢驗(yàn)儀器上高科學(xué)、高技術(shù)的發(fā)展，這些分析方法的出現(xiàn)是難能可貴的，這些客觀條件的提高對(duì)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施會(huì)起到更大的推進(jìn)。在這些客觀條件下同時(shí)也要注意儀器對(duì)標(biāo)本檢查結(jié)果的重復(fù)性，這些儀器可以用來(lái)篩檢病人，但在用于觀察病人的治療監(jiān)測(cè)中還有待探討。在醫(yī)療儀器不斷更新發(fā)展的時(shí)代，如何證實(shí)這些儀器結(jié)果的準(zhǔn)確性，又如何保障儀器的精度、靈敏度和重復(fù)性，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施就顯的更為重要。

7 討論

7.1 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)主要實(shí)施策略是尋求實(shí)驗(yàn)室或文獻(xiàn)中有價(jià)值的證據(jù)，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)或方法學(xué)的評(píng)價(jià)，并應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)的實(shí)踐，最終并對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)與結(jié)果進(jìn)行推敲與評(píng)估。2003年中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立以后，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到高精度、多參數(shù)、自動(dòng)化檢測(cè)，臨床實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)及質(zhì)量管理認(rèn)證法規(guī)體系的出臺(tái)與落實(shí)后，循證醫(yī)學(xué)會(huì)更完善的進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)范疇，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)?shù)玫饺嬖O(shè)施和應(yīng)用。

7.2 在當(dāng)今介導(dǎo)證據(jù)指導(dǎo)下的醫(yī)療行為及決策的時(shí)代，分析檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)存在的問(wèn)題，必將循證醫(yī)學(xué)的理念引入檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。通過(guò)實(shí)際分析目前各臨床實(shí)驗(yàn)室都沒(méi)有循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的具體操作，也沒(méi)有把握這個(gè)可信性操作的環(huán)節(jié)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織設(shè)施，更沒(méi)有完善的實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)。所以循征檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，以病人為中心的最佳實(shí)驗(yàn)技術(shù)及實(shí)踐途徑、實(shí)驗(yàn)室的設(shè)施這方面有待更多的探討。

7.3 循證醫(yī)學(xué)在臨床檢驗(yàn)技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期，原始“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”以及手工操作的臨床檢驗(yàn)技術(shù)已發(fā)展成為更多計(jì)算機(jī)控制的自動(dòng)化操作，檢驗(yàn)方法的可靠性、結(jié)果的準(zhǔn)確性、各種文獻(xiàn)的參考性評(píng)價(jià)，就顯得尤為重要。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的探討和應(yīng)用，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷深化、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展和完善，必將帶來(lái)臨床醫(yī)療質(zhì)量的巨大突破和醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)突飛猛進(jìn)的提高。

［1］ 郭健等．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2005，Vol23，No．3．

［2］ 俟名．利用循證醫(yī)學(xué)提高實(shí)驗(yàn)室診療過(guò)程中的地位．醫(yī)學(xué)儀器與試劑．2003．1．

［3］ 叢玉?。t(yī)療報(bào)告中檢驗(yàn)報(bào)告單準(zhǔn)確性“舉證”的幾點(diǎn)思考．今日檢驗(yàn)．

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2011.09.27)