5例主動(dòng)脈夾層Ⅲ型行覆膜支架置入術(shù)的護(hù)理

熊春茹 許錦蘭

江西省撫州市第一人民醫(yī)院，江西 撫州 344000

主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection，AD)是臨床少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥，主要是由于長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合癥，主動(dòng)脈縮窄，妊娠或外傷等原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液沿內(nèi)膜與中、外層之間而縱行剝離形成壁內(nèi)血腫，主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁間剝離內(nèi)膜形成“雙腔主動(dòng)脈”或“主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”。近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高以及飲食和生活習(xí)慣的改變有不斷增加的趨勢(shì)。De Bakey根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口和分離范圍分為3型。De BakeyⅠ型:裂口起自升主動(dòng)脈，超越主動(dòng)脈弓，直至降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈;De BakeyⅡ型:裂口起始并局限于升主動(dòng)脈;De BakeyⅢ型:裂口起始于降主動(dòng)脈郟部，拓展范圍累及降主動(dòng)脈或 (和)腹主動(dòng)脈。近年來(lái)覆膜血管內(nèi)支架植入治療發(fā)展非常迅速，支架植入封閉原發(fā)破口，有效阻止主動(dòng)脈真假之間的血液交通，使假腔血栓化或消失，能有效防止夾層破裂，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意⑴。我科對(duì)主動(dòng)脈夾層Ⅲ型患者術(shù)前合理用藥治療控制病情后，采用了覆膜支架置入術(shù)方法進(jìn)行及時(shí)有效的治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2007年至2011年7月共收治5例主動(dòng)脈夾層Ⅲ型患者，男性4例，女性1例，年齡為50歲至76歲，平均年齡62歲，均有高血壓病史，經(jīng)心臟彩超和增強(qiáng)CT確診均為主動(dòng)脈夾層Ⅲ型，破口位于降主動(dòng)脈及一下部位，距左鎖骨下動(dòng)脈＞1厘米且向下撕裂。

1.2 治療方法 在局麻下行覆膜支架置入術(shù)。病人平臥，局部消毒，鋪無(wú)菌巾，先穿刺一側(cè)股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘管，插入6F豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈造影，確認(rèn)破口的位置、大小、波及范圍，決定置入支架的類型、規(guī)格等。后由外科醫(yī)生在腹股溝下方沿股動(dòng)脈方向縱行切開(kāi)，分離股動(dòng)脈，穿刺并切開(kāi)股動(dòng)脈后送入覆膜支架到主動(dòng)脈，精確定位，釋放支架，覆蓋破口，支架釋放后主動(dòng)脈造影，觀察破口是否封閉有無(wú)內(nèi)漏。外科行股動(dòng)脈及皮下組織縫合，術(shù)后返回病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理［1］患者入院后立即給予吸氧，建立靜脈通路，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，為防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤撕裂加重，患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免過(guò)度用力，增加腹壓［2］。翻身動(dòng)作要輕柔，避免勞累、情緒激動(dòng)等。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、粗纖維飲食，如芹菜、韭菜、蕓豆等，少食多餐，不過(guò)飽，保持大便通暢，對(duì)排便困難者給予緩沖劑，禁止用力排便，排便時(shí)應(yīng)在旁密切觀察血壓、心率、心電圖等的變化。

2.1.2 血壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 積極控制血壓是防止夾層進(jìn)一步撕裂，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。若血壓偏高，可因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不合而增加心臟后負(fù)荷及主動(dòng)脈壁壓力強(qiáng)度，而發(fā)生左心功能不全或主動(dòng)脈破裂猝死;若血壓偏低，則各組織器官供血不足進(jìn)而造成多器官功能衰竭。因此，應(yīng)使血壓維持在100～120/60～70mmHg，靜脈用藥為主，口服用藥為輔。

2.1.3 心率的觀察及護(hù)理 左室射血速度也影響血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，控制心率延長(zhǎng)收縮期可以減慢左室射血速度從而降低沖擊力，一般應(yīng)用β受體阻滯劑倍他樂(lè)克口服，把心率控制在60－70次/min。

2.1.4 疼痛的觀察護(hù)理 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最典型的臨床表現(xiàn)就是疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展，即主動(dòng)脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離和停止剝離［3］。約90%以上的患者一開(kāi)始即疼痛劇烈且多為難以忍受的搏動(dòng)樣、撕裂樣疼痛。遵醫(yī)囑早期使用有效止痛鎮(zhèn)靜藥，疼痛不能緩解者可使用嗎啡、度冷丁。

2.1.5 心理護(hù)理 由于血管覆膜支架置入術(shù)是近幾年開(kāi)展的新技術(shù)，患者了解較少，再加上疾病治療的復(fù)雜、費(fèi)用的高昂常有許多顧慮，擔(dān)心給以后的工作、生活帶來(lái)影響，護(hù)士應(yīng)多與患者交談鼓勵(lì)其訴說(shuō)內(nèi)心想法，了解顧慮的原因，提供相應(yīng)的幫助。介紹該病手術(shù)方法，預(yù)后情況及有益于患者治療的護(hù)理信息，指導(dǎo)患者使用松弛療法緩解緊張情緒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位，穿刺點(diǎn)加壓、包扎6h，穿刺肢體制動(dòng)12h，臥床24h，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和血腫。

2.2.2 體溫監(jiān)護(hù) 由于覆膜支架置入是有創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)中侵入性置管以及股動(dòng)脈切口，手術(shù)后往往有不同程度的體溫升高，體溫過(guò)高可使心率加快，增加心肌耗氧量，過(guò)低影響血液循環(huán)，維持在36～37.5℃為宜，〉38.5℃給予及時(shí)處理，物理降溫。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 手術(shù)中由于動(dòng)脈血流暫時(shí)的阻斷，因而存在手術(shù)后動(dòng)脈損傷，閉塞及血栓形成的危險(xiǎn)，因此，要觀察患者術(shù)后精神、神態(tài)和肢體活動(dòng)情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療處理。

2.2.4 嚴(yán)密觀察尿量，預(yù)防腎損害 術(shù)前禁食、水，術(shù)中出血均可使血容量相對(duì)不足，尿量減少，術(shù)后排尿方式改變，有發(fā)生尿潴留可能，術(shù)中使用造影劑可致腎功能損害，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、顏色，適當(dāng)補(bǔ)液，加速造影劑排泄。

2.3 出院指導(dǎo)

對(duì)將要出院的患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者出院后仍以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，改變不良嗜好和生活習(xí)慣。如:吸煙、酗酒，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激，合理飲食，教會(huì)患者及家屬測(cè)心率、血壓，定期復(fù)查，出院后一個(gè)月內(nèi)回院復(fù)查1～2次，出現(xiàn)腹、腦、腰痛時(shí)來(lái)院就診［4］。

3 結(jié)果

5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)隨訪觀察，支架無(wú)移位，無(wú)內(nèi)漏，破裂口均封閉良好。

由于主動(dòng)脈夾層起病迅速，病情變化快，故護(hù)理工作的質(zhì)量與患者生命密切相關(guān)，每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，都直接關(guān)系著患者的痛苦與安危［5］。覆膜支架置入術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)護(hù)理工作要求較高。通過(guò)對(duì)我科5例主動(dòng)脈夾層Ⅲ型患者的術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)格的術(shù)后觀察和護(hù)理，提高了介入手術(shù)的成功率，降低了病人的死亡率。

［1］周俊華，急性主動(dòng)脈夾層護(hù)理研究 ［J］，泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(3):210－212.

［2］郭敏，徐陽(yáng)，張強(qiáng)，血管內(nèi)支架移植物置入治療主動(dòng)脈夾層的護(hù)理［J］，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，36(2):234－235.

［3］封華，丁海燕，10例主動(dòng)脈夾層瘤支架置入術(shù)的護(hù)理［J］，中華護(hù)理雜志，2003，38(8):608－610.

［4］蔡立慧，方少意，主動(dòng)脈夾層行覆膜支架安置術(shù)4例的護(hù)理，中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，10:4020－4021.

［5］楊春潔，張曉妍，姜雪蓮，等，大動(dòng)脈覆膜支架置入治療De BakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的術(shù)后觀察及護(hù)理，河北醫(yī)藥，2008，30:109－110.