清醒患者氣管插管意外拔管原因及護理對策

方 敏

江蘇大學附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002

氣管插管是搶救危重患者手段之一。但氣管插管具有一定的創(chuàng)傷性，神志清楚的患者對氣管插管耐受性差［1］，患者會出現(xiàn)一系列生理、心理的不適致患者意外拔管。其發(fā)生率占所有氣管插管患者的5.4～15.5不等［2］?，F(xiàn)分析我院呼吸科26例氣管插管患者發(fā)生的意外拔管，以探討護理對策。

1 臨床資料

2009年2月至2010年9月我院呼吸科病房26例清醒氣管插管患者中，發(fā)生意外拔管3例，發(fā)生率為9.4%。其中慢性阻塞性肺病2例，重癥肺炎1例;年齡為62～81歲，平均72.2歲;置管時間3～11d，平均6.2d，3例患者意外拔管后重新置管呼吸機輔助通氣，無1例死亡。

2 意外拔管原因

2.1 疼痛及舒適度改變 氣管插管一般是在患者意識朦朧或昏迷狀態(tài)下實施的，患者意識漸恢復，呼吸功能改善，患者對氣管內(nèi)置管難以忍受;導管對咽喉壁粘膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍;氣管插管后語言溝通障礙，患者產(chǎn)生一種被封閉、被控制感。部分患者把插管帶來的不適看作是疾病加重的因素。本組1例患者使用呼吸機后出現(xiàn)人機對抗明顯產(chǎn)生焦慮、恐懼、舒適度改變而拔管。

2.2 缺乏有效的肢體約束 本組病例中有2例在意識改變時均予雙上肢約束，并向家屬講解給予約束的重要性。患者意識恢復后，家屬擅自解除約束而導致1例自行拔管;1例患者因反復吞咽、提插，造成導管松動拔管。

2.3 氣囊因素 氣囊在漏氣、充氣不足或處于放氣情況下，在外力的作用下易導致導管脫落。本組病例中有1例患者因氣囊處于放氣狀態(tài)，患者咳嗽使導管往外滑脫。

2.4 護理操作中的疏忽 護士在進行口腔護理、吸痰或翻身時，未能固定好導管，或動作不當致使導管牽拉過度而脫出。本組有1例患者在搬動患者時未固定好呼吸機管道，導致管道牽拉而脫出。

2.5 缺乏相關知識宣教 氣管插管致患者心理反應和情緒波動很大，醫(yī)護人員只重視治療而忽視患者的心理需求，患者缺乏對自身所置管道的自我保護意識，要求得不到滿足或當身體不適而引起拔管。

2.6 護士工作經(jīng)驗不足或疏忽 本組3例意外拔管發(fā)生的時間分別為06:00－07:00 1例，3:00－4:00 2例。2例發(fā)生在工作一年以內(nèi)的護士班上，1例發(fā)生在工作3年以下護士的班上。此時護士最為疲乏、困倦而患者相對興奮;臨交班前護士注意力有所轉(zhuǎn)移，對患者的注意和觀察有所松懈。本組3例意外拔管均發(fā)生在呼吸科工作3年以內(nèi)的護士班上，與年輕護士知識、經(jīng)驗缺乏有關。

3 意外拔管的護理對策

3.1 提高舒適度 吸痰易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥，不適增加，應選擇粗細適中的吸痰管，吸痰動作輕柔;護士應仔細觀察患者的肢體行為表現(xiàn)，滿足患者體位變換要求。變換體位時應注意呼吸機管道的固定。

3.2 適當鎮(zhèn)靜及肢體約束 對長期留置氣管插管，清醒且不能耐受或煩躁的患者，應給予鎮(zhèn)靜劑;對有拔管傾向的，以約束帶固定四肢特別是雙上肢。

3.3 密切觀察 觀察氣管插管的外露長度，定時檢測氣囊壓力，防止插管移位或滑脫。

3.4 規(guī)范護理操作 嚴格遵守操作規(guī)程，加強巡視。翻身時應將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作輕柔。在易拔管的時間段和交接班前后增加巡視次數(shù)，觀察氣管插管深度，及時發(fā)現(xiàn)并阻止患者的拔管行為。

3.5 加強護患溝通 向患者耐心解釋置管目的和注意要點及意外拔管的危險性，同時教會患者用面部表情、肢體語言等表達需要，必要時提供寫字板、卡片等。通過握手、撫摸等動作使患者精神上得到支持和安慰。對解釋無效、有拔管傾向者應使用鎮(zhèn)靜劑和有效地肢體約束。

3.6 加強業(yè)務學習 加強意外拔管的認知及相關護理對策的學習和傳授，加強護理質(zhì)量管理，把意外拔管的發(fā)生作為護理質(zhì)量缺陷并納入質(zhì)控范圍。

4 小結

意外拔管的發(fā)生有主、客觀因素，存在醫(yī)、護、患三方面的原因。只有應充分認識意外拔管的原因及危害性，采取切實可行的防范措施才能降低意外拔管的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

［1］俞森祥.現(xiàn)代機械通氣的監(jiān)護與臨床應用［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000:392－392.

［2］方力爭，周畔，方強等.氣管內(nèi)插管非計劃性拔管的護理因素和預后分析［J］.護士進修雜志，2003，18(5):404－406.