顳肌外數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)硅膠片在顱骨成形術(shù)中的臨床應(yīng)用

陳修斌 相恒新

江蘇省贛榆縣中醫(yī)院，江蘇贛榆 222100

顱骨缺損是神經(jīng)外科較為常見的一種臨床問題，因顱骨缺損綜合征、腦組織再損傷及容貌美觀等，需行顱骨修補(bǔ)，修補(bǔ)手術(shù)的方式及材料不斷改進(jìn)。筆者所在醫(yī)院2006年1月～2010年2月對(duì)收治的20例外傷性額顳頂部顱骨缺損患者采用顳肌外數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)硅膠片顱骨修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)易于操作、固定牢固、外觀滿意、術(shù)程縮短、并發(fā)癥少，臨床上取得滿意療效，在基層醫(yī)院易開展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者，其中男16例，女4例，年齡18～60歲，平均（34.8±5.5）歲，均為重型顱骨損傷、開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后，額顳頂部6例，顳頂部10例，顳部4例。缺損面積（4 cm×4 cm） ～（10 cm× 14 cm）不等，缺損時(shí)間3～12個(gè)月，平均5～6個(gè)月。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備，頭顱CT檢查，采用2 mm薄層掃描，了解顱骨缺損大小顱內(nèi)腦組織情況，并對(duì)CT采集信息。對(duì)顱骨缺損處進(jìn)行電腦三維圖像合成。顯示三維重建圖像，并以dieom格式傳至數(shù)字化鈦網(wǎng)制造公司，使用無(wú)模多點(diǎn)成形術(shù)[1]。對(duì)二維鈦網(wǎng)進(jìn)行精確塑形，醫(yī)用硫化硅膠包敷鈦網(wǎng)表面，形成鈦網(wǎng)硅膠片，結(jié)合軟組織信息，在顳肌附著地方裁剪“W”形，超骨窗緣0.5～1.0 cm制成個(gè)性化鈦植入體，并消毒備用。

手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，沿原切口切開頭皮，部分患者適當(dāng)調(diào)整，頭皮下注入生理溶液利于皮瓣游離，采用小功率電切沿頭皮與顳肌筋膜間隙分離，出血少，注意保護(hù)硬腦膜，勿分破，以免術(shù)后腦脊液漏[2]。分至缺損骨緣外1 cm，形成皮瓣翻轉(zhuǎn)顯露缺損區(qū)，將定制數(shù)字化成形的鈦網(wǎng)硅膠片貼合骨窗，與骨緣緊密貼合后，用3～6枚鈦釘固定。鈦網(wǎng)中央顳肌前膜懸吊1針，皮瓣下常規(guī)放置一橡膠引流管，負(fù)壓吸引，帽狀筋膜。頭皮逐層無(wú)張力縫合。術(shù)后頭高30°，臥位3 d，常規(guī)抗感染治療7 d，24～48 h拔除引流管，術(shù)后7～10 d拆線。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后均無(wú)感染，皮下積液2例，經(jīng)抽吸加壓包扎后治愈。無(wú)腦脊液滲漏及切口皮膚壞死、鈦板外露；無(wú)頭皮刺痛、顳肌卡壓及咬合痛等不適。鈦網(wǎng)固定牢固，無(wú)浮動(dòng)及階梯標(biāo)外型，頭面部正面觀對(duì)稱適中，側(cè)面觀察曲度適合，無(wú)鈦網(wǎng)凹陷，對(duì)美學(xué)效果滿意率達(dá)100%。表面覆硅膠后熱傳導(dǎo)降低，患者術(shù)后舒適感提高。住院時(shí)間8～14 d，平均11 d，術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，遠(yuǎn)期效果亦滿意。

3 討論

顱骨缺損大部分由顱腦損傷去骨瓣減壓所致，部分為顱骨骨折或火器穿透?jìng)?。為保護(hù)腦組織，恢復(fù)顱腦的密閉性，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，減輕顱骨缺損綜合征，修復(fù)頭部美觀，需對(duì)顱骨損傷者均應(yīng)進(jìn)行顱骨成形術(shù)。而對(duì)于修補(bǔ)材料，要求越來(lái)越高，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥，整形滿意度及減輕患者恐懼、痛苦，提高生活質(zhì)量日漸被重視。一般情況對(duì)于顱骨缺損小于3 cm，可無(wú)癥狀。面積43～45 cm2，69%可發(fā)現(xiàn)癥狀。公認(rèn)手術(shù)指征[3]：①顱骨缺損直徑＞3 cm，腦保護(hù)受到影響者。②有嚴(yán)重的自覺癥狀者，如頭痛、頭暈或有嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)影響工作和生活，對(duì)缺損區(qū)搏動(dòng)、突起或凹陷存在恐懼心理者。③大面積顱缺有礙外觀者。④腦積水分流手術(shù)一并修補(bǔ)。⑤腦膜-腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者。對(duì)材料選擇，理想的顱骨修補(bǔ)材料必須具備[4]：①塑形和固定簡(jiǎn)便。②組織反應(yīng)小，無(wú)毒性?；瘜W(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在組織內(nèi)不被腐蝕、吸收、老化。④能透過(guò)X線。⑤不傳導(dǎo)熱，不導(dǎo)電。⑥質(zhì)地輕，并有足夠的機(jī)械強(qiáng)度。研究顯示，傳統(tǒng)的修補(bǔ)材料外露率達(dá)0.9%～1.7%，感染率8.1%～14.8%，硬膜下積液率為7.6%～12.9%。皮下積液發(fā)生率則更高。目前對(duì)于顱骨成形術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)、選材及修補(bǔ)方式尚沒統(tǒng)一。本組均采取顳肌外數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)硅膠片顱骨成形術(shù)，體會(huì)如下：材料而言，除具有必備條件外，還具有以下特點(diǎn)：①無(wú)毛刺，無(wú)鋒棱。②表面包覆硅橡膠，耐組織液侵蝕，防止金屬鈦離子對(duì)腦膜的不良影響。③植入后纖維組織可進(jìn)入鈦網(wǎng)硅膠片上的滲液孔，使頭皮、鈦網(wǎng)硅膠片、硬腦膜顳肌筋膜緊密結(jié)合，消滅死腔，避免積水反應(yīng)。④數(shù)字化二維鈦網(wǎng)硅膠較三維易塑鈦網(wǎng)強(qiáng)度更高，提高60%左右，安裝操作更簡(jiǎn)便，節(jié)約材料，減輕手術(shù)醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。⑤硅膠膜層使熱傳導(dǎo)降低，術(shù)后舒適感提高。⑥對(duì)X射線、CT、MRI、影像分析無(wú)明顯影響，腦電圖檢查無(wú)干擾。⑦內(nèi)固定采用高強(qiáng)度、高抗扭曲鈦合金螺釘，減少斷釘可能，采用雙螺紋設(shè)計(jì)，消除螺釘松動(dòng)、脫落的機(jī)會(huì)，其特有防松凹槽設(shè)計(jì)，為手術(shù)提供安全、方便、保證。外傷后額顳頂部去骨瓣減壓占絕大多數(shù)，本組收集了此類患者，采取顳肌外顱骨修補(bǔ)。顳肌下方式雖然符合頭顱正常生理解剖要求，但缺點(diǎn)也很突出，因顳肌與硬膜層隔合致密，分離易出血，分破硬腦膜形成腦脊液漏、硬膜下積液、血腫等。顳肌萎縮明顯時(shí)，顳區(qū)塌陷明顯分離，不分破腦膜十分困難，術(shù)后顳肌很難恢復(fù)而致功能受限、張口困難。采用顳肌外修補(bǔ)，分離解剖結(jié)構(gòu)清楚、不易分破硬膜、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、分離層次清晰、易止血。顳肌是否萎縮對(duì)顳區(qū)外觀無(wú)明顯影響，患者心理壓力小。先前預(yù)備數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)硅膠片精確塑形，節(jié)省鈦板原材料，與骨窗緣貼合緊密。骨面突起與凹陷處對(duì)鈦網(wǎng)亦具有固定作用，減少內(nèi)固定鈦釘使用。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師免除手工塑形步驟，勞動(dòng)強(qiáng)度降低，手術(shù)時(shí)間大大縮短，顳肌附著處采用“W”形效果滿意，外觀對(duì)稱，鈦網(wǎng)邊緣打磨處理過(guò)，消除皮膚慢性切割傷，解除對(duì)顳肌卡壓。頭皮分層嚴(yán)密無(wú)張力縫合，有效避免切緣皮膚壞死材料外露。顱骨成形術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)大程度與修補(bǔ)材料的塑形關(guān)系密切。數(shù)字化形成二維鈦網(wǎng)硅膠片自身優(yōu)點(diǎn)及個(gè)性化精確塑形，降低感染的發(fā)生，有效減少皮下積液及因鈦板浮動(dòng)引起的術(shù)后出血、硬膜外血腫的發(fā)生。數(shù)字化形成二維鈦網(wǎng)硅膠板克服了三維易塑鈦網(wǎng)強(qiáng)度不夠、熱傳導(dǎo)高的缺陷，其高強(qiáng)度、無(wú)回彈變形、低熱傳導(dǎo)、良好組織相容性，植入體后保護(hù)更可靠，對(duì)患者自信心大大增強(qiáng)，提高患者生活質(zhì)量亦具有重要意義。

總之，使用數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)硅膠片顳肌外顱骨成形術(shù)，可以完美恢復(fù)患者頭面外觀、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、恢復(fù)快、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者生活工作的自信心，因此該手術(shù)選材及手術(shù)方式具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 郭永川，索新.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑形在顱骨成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，2005，21（4）：252-253.

[2] 段國(guó)升，朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：108-110.

[3] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：377.

[4] 鄧景陽(yáng)，曹國(guó)彬，陸永健.顱骨修補(bǔ)材料的選擇及評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志，2005，12（4）：1268-1270.