中醫(yī)辨證分型治療慢性胰腺炎

余在先 賈麗麗

1.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，山西 太原 030024

慢性胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療，使病情遷延，纏綿難愈。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹、腹瀉（脂肪瀉）、食欲減退、消瘦、腹部包塊、血糖升高等。本病屬中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”等范疇，其發(fā)病主要由飲食不節(jié)、嗜食肥甘辛辣等損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁久化熱，濕熱阻滯，氣血郁結(jié)而成。病機(jī)演變多由實(shí)轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜或正虛邪實(shí)。筆者在多年的臨床實(shí)踐中，對慢性胰腺炎的治療分為以下3型，效果較滿意，供同道參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯

此型大多病程相對較短，體質(zhì)尚好，屬正盛邪實(shí)。表現(xiàn)為腹部脹痛，以中上腹為主，食后加重，病情反復(fù)發(fā)作，伴口干、口苦，大便或溏或干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或弦。

病例1 ：患者，男，29歲。2005年3月12日就診。平時喜食肥甘油膩，經(jīng)常飲酒。1年前曾因腹痛、惡心、嘔吐，在某醫(yī)院診為急性胰腺炎，住院治療后好轉(zhuǎn)。出院后常有上腹部脹痛不適，食后加重，大便偏干，兩日一行，癥狀時輕時重，來門診求治。檢查：中上腹部有輕壓痛，未觸及包塊?；?yàn)血淀粉酶110 U/L（參考值0～100 U/L），尿淀粉酶460 U（參考值0 ～400 U/L）。腹部B超：胰腺略增大，回聲不均勻。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦。中醫(yī)診為腹痛，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯，治以清熱利濕，行氣止痛。處方：敗醬草30 g，茵陳15 g，赤芍15 g，薏苡仁 20 g，大黃 15 g，土茯苓 15 g，皂角刺 10 g，竹茹 10 g，厚樸10 g，香附 10 g，雞內(nèi)金 20 g，川楝子 10 g，甘草 6 g。1 劑/d，連服7 d。二診：進(jìn)食后腹痛明顯減輕，血、尿淀粉酶已降至正常范。血淀粉酶60 U/L，尿淀粉酶100 U/L，原方繼續(xù)服用7劑。三診：腹痛基本消失，食后略有腹?jié)M，食欲增加，大便稀，原方去川楝子，大黃減為6 g，加穿山甲10 g，鱉甲 20g，麥芽15 g，繼服1個月，腹痛、腹脹完全緩解，食欲好，血尿淀粉酶正常，血糖正常，體重增加4 kg，B超檢查胰腺大小正常，回聲略有不均，囑其戒酒，飲食調(diào)養(yǎng)，至今未復(fù)發(fā)。

1.2 脾虛濕阻，氣滯血瘀

此型發(fā)病大多在2年以上，病情反復(fù)，正氣受損，成虛實(shí)夾雜。表現(xiàn)為腹部脹痛，食后尤甚，納食減少，大便不暢，舌質(zhì)暗，苔白厚，脈沉細(xì)。

病例2：患者，男，59歲，2001年3月出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐，就診于某西醫(yī)院，診斷為急性胰腺炎，住院治療1個月好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注奧曲肽等效果差，于2003年4月3日正值急性發(fā)作期而來診。入院表現(xiàn)：上腹部脹滿、疼痛，或有惡心，食后加重，每日進(jìn)食在200 g左右，倦怠乏力，大便量少，3～4日一行。體瘦，中上腹部有壓痛，舌質(zhì)暗，略胖，苔白厚，脈弦細(xì)。血淀粉酶3051 U/L，尿淀粉酶6756 U/L。B超：胰腺增大，回聲不均，胰尾部可見3.0 cm×4.0 cm假囊腫形成。中醫(yī)辨證為脾虛濕阻，氣滯血瘀，治以健脾化濕，理氣活血。處方：黨參20 g，蒼術(shù)15 g，白豆蔻10 g，薏苡仁20 g，厚樸10 g，香附 10 g，大黃 10 g，枳實(shí) 10 g，郁金 10 g，赤芍 15 g，莪術(shù)10 g，皂刺 10 g，敗醬草 30 g，雞內(nèi)金 15 g，麥芽 15 g，甘草 6 g。1劑/d，連服5劑。二診：上腹部疼痛減輕，無惡心，飲食少，大便每日一行，舌苔白厚。原方繼服7劑。三診：腹部疼痛基本消失，仍有腹脹，大便日1次，不稀。飲食增加，日300 g。舌苔漸轉(zhuǎn)薄?；?yàn)血淀粉酶 1412 U/L，尿淀粉酶3385 U/L，原方大黃加為15g，赤芍加至30 g，繼服7劑。四診：食后上腹部脹滿，大便日1次，略稀，化驗(yàn)血淀粉酶 902 U/L，尿淀粉酶1155 U/L。綜合前方加鱉甲20 g，炮三甲10 g，大黃減為10 g，繼服2周。五診：腹脹減輕，飲食明顯增加，大便略稀，日1～2次，舌質(zhì)略胖，苔薄，脈細(xì)。血淀粉酶75 U/L，尿淀粉酶22 U/L，大黃減為6 g，繼服1月。六診：腹脹消失，食欲好，大便日1次，體重增加3 kg，B超胰尾囊腫縮小。繼以原方服1個月，病情平穩(wěn)，復(fù)查血、尿淀粉酶正常，B超檢查：胰尾囊腫亦消失。

1.3 氣陰兩虛，瘀血阻滯

此型患者病程較長，久病不愈，耗氣傷陰，而形成正虛邪實(shí)之證。表現(xiàn)為腹部脹痛或刺痛，食后加重，飲食減少，身體消瘦，氣短乏力，口干、便秘，或手足心熱，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

病例3：患者，男，68歲，因上腹部疼痛5年于2009年3月4日就診?；颊哂?年前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈脹痛或隱痛，在某西醫(yī)院確診為急性胰腺炎，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)。但之后經(jīng)常有上腹疼痛，時輕時重，用西藥治療無明顯效果而來診。入院癥見：精神略差，形體瘦弱，上腹疼痛，夜間尤甚，多為刺痛，拒按，食欲不振，咽干口燥，大便數(shù)日一行，小便色黃，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)。B超檢查：胰腺回聲不均，符合慢性胰腺炎改變。CT檢查：胰腺體積略增大，密度不均?；?yàn)血尿淀粉酶均在正常范圍，空腹血糖7.4 mmol/L。西醫(yī)診為慢性胰腺炎、繼發(fā)性糖尿病。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，瘀血阻滯，以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為法。處方：西洋參15 g，黃芪20 g，生地12 g，元參15 g，天冬12 g，丹參 15 g，莪術(shù) 10 g，穿山甲 10 g，皂刺 10 g，敗醬草 30 g，大黃6 g，桃仁 10 g，枳實(shí) 6 g，元胡 15 g，白芍 12 g，雞內(nèi)金 15 g，神曲10 g ，甘草6 g，水煎服，1劑/d，連服10劑。二診：腹痛有所緩解，口干減輕，大便兩日一行，食欲仍差，原方雞內(nèi)金增為30 g，加麥芽15 g，谷芽15 g，繼服2周。三診：腹痛明顯緩解，飲食略有增加，精神好轉(zhuǎn)，口干舌燥明顯減輕，大便日一次，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)?；?yàn)血糖6.8 mmol/L。繼續(xù)綜合前方服2個月，飲食增加，血糖穩(wěn)定在6.0 mmol/L左右，體重增加5 kg，囑患者適當(dāng)控制飲食，定時復(fù)查血糖，至今病情平穩(wěn)。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起慢性胰腺炎的病因有多種，如膽道系統(tǒng)疾病、慢性酒精中毒、免疫、遺傳等[1]。但其病理改變大致相同，即胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性損害和纖維化[2]。晚期會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如膽總管狹窄、肝功能損害等[3]。中醫(yī)治療慢性胰腺炎，臨床報道較多，但要取得滿意的效果，筆者認(rèn)為關(guān)鍵應(yīng)注意兩個方面：①精準(zhǔn)辨證，把握病機(jī)。慢性胰腺炎，多病情纏綿難愈，其癥候錯綜復(fù)雜，應(yīng)用中藥治療，若辨證不精、不準(zhǔn)，很難做到對癥下藥，所謂失之毫厘，差之千里，難以收到理想的效果。每個患者，其發(fā)病的原因、病程，演變不同，其證不同，治法亦異。因此應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解病史，結(jié)合主證、舌脈，辨別其病邪性質(zhì)、輕重，在氣、在血，結(jié)合正氣的強(qiáng)弱，即氣、血、陰、陽的虛損情況，來辨別疾病的標(biāo)本緩急，確定合理的治法。此外，在治療過程中，其病機(jī)也在不斷變化，應(yīng)當(dāng)動態(tài)觀察病情變化，根據(jù)證型的變化，隨機(jī)應(yīng)變，修訂治法。②以通為治，兼顧整體。本病以腹痛為主，中醫(yī)認(rèn)為，不通則痛，其病機(jī)主要以氣滯、濕阻、熱郁、血瘀為主。在病程中，雖可見各種虛象，然氣血郁滯是其主要病機(jī)，故在治療過程中，通法應(yīng)貫穿始終，根據(jù)不同的病因及主要病機(jī)給予清化濕熱、理氣活血，消積止痛。其次根據(jù)臟腑氣、血、陰、陽的盛衰給予健脾、益氣、養(yǎng)陰等法。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础匪疲骸八粗浚袣庋庩栔煌ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者，使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”。故在各證型中，皆可應(yīng)用大黃、枳實(shí)、赤芍、厚樸、皂刺 穿山甲等瀉下通利之品，以達(dá)到理氣、活血、通瘀、散結(jié)之效。大黃不僅瀉下通腑，而且現(xiàn)代藥理研究對胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶的活性有明顯的抑制作用[4-5]。輔以健脾、益氣、養(yǎng)陰等藥物，共揍去邪扶正之功，使祛邪而不傷正，扶正而不留邪。

[1]陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：475-476.

[2]郭曉鐘.慢性胰腺炎的診斷路徑[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（5）：476.

[3]金鋼，王偉，胡先貴，等.慢性胰腺炎所致膽總管狹窄的內(nèi)鏡和外科治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（5）：243.

[4]王筠默.中藥藥理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：44.

[5]牛豫潔.中醫(yī)藥在慢性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī)，2010，23（6）：73-75.