膀胱白斑的診斷治療分析

李志坤 李前躍 王 礪 陳雙峰 王新會(huì) 王 劍 朱紅學(xué) 湯 磊

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830002

隨著膀胱鏡的普及及廣泛應(yīng)用，膀胱白斑的診斷率不斷提高，筆者所在醫(yī)院2005年5月～2008年6月經(jīng)膀胱鏡檢+病理活檢，診斷膀胱黏膜白斑患者36例，并采用經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者，均為女性，年齡26～65歲，平均51歲，病程3個(gè)月～5年，臨床表現(xiàn)：21例為間斷性膀胱刺激征，4例血尿，2例排尿不盡，9例下腹隱痛不適。10例尿常規(guī)正常，18例提示反復(fù)鏡下血尿，8例鏡下白細(xì)胞升高。超聲檢查示膀胱壁局部增厚4例。36例均行膀胱鏡檢查，膀胱容量正常，尿液中有白色絮狀物懸浮，雙輸尿管開口清晰，噴尿正常。膀胱白斑多位于膀胱三角區(qū)，部分延及膀胱頸，其中有2例靠近輸尿管口，膀胱鏡下呈灰白色不規(guī)則斑片狀改變，略突起于正常黏膜，邊緣較清晰，電切環(huán)刮之可呈“雪暴”現(xiàn)象，病變面積在（1.0 cm×1.0 cm）～（3 cm×4 cm）。合并腺性膀胱炎時(shí)其周圍膀胱黏膜呈濾泡樣增生。所有患者均行活組織檢查，病理診斷示膀胱黏膜慢性炎伴鱗狀上皮化生，其中合并腺性膀胱炎6例，可見Brunn巢及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.2 方法

手術(shù)均在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，采用等離子電切系統(tǒng)，切割功率160 W，電凝功率80 W，灌洗液為生理鹽水，低壓持續(xù)沖洗，沖洗高度50～70 cm。經(jīng)尿道置入電切鏡后先觀察尿道、膀胱頸部、三角區(qū)、膀胱各壁、雙輸尿管開口，適當(dāng)充盈膀胱，以黏膜褶皺平展為宜，操作時(shí)注意辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管開口，避免誤傷，電切范圍需超越白斑邊緣1.0～1.5 cm，深達(dá)黏膜下層或淺肌層，切除病變組織后病變基底部及邊緣電凝止血。合并腺性膀胱炎患者需同時(shí)電切濾泡樣增生處膀胱黏膜。術(shù)后均進(jìn)行膀胱灌注化療。方案：術(shù)后24 h內(nèi)行第1次膀胱灌注，5%葡萄糖注射液30 mL+鹽酸吡柔比星（THP）20 mg，灌注后保留半小時(shí)。1周1次連續(xù)灌注8次，隨后1個(gè)月1次，總療程1年。每3～6個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，隨訪2年。

2 結(jié)果

本組36例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間5～30 min，平均15 min，術(shù)中沖洗用生理鹽水0.5～2.0 L，平均1 L。36例患者無一例發(fā)生電切綜合征及閉孔神經(jīng)反射。術(shù)中無出血。術(shù)后尿道留置尿管2～3 d。尿管拔除后均排尿通暢，留置尿管期間有膀胱痙攣患者可給予口服舍尼亭，癥狀緩解。術(shù)后定期膀胱灌注化療。本組患者隨訪2年，尿路刺激癥狀均消失，術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，至術(shù)后2年，均見膀胱黏膜修復(fù)良好、平整，未見復(fù)發(fā)及惡變。

3 討論

本組患者入院前均有或長(zhǎng)或短的抗生素使用史，但癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，尿培養(yǎng)均無菌生長(zhǎng)。一般認(rèn)為該病與長(zhǎng)期慢性刺激及感染有關(guān)，在慢性刺激或炎癥作用下，膀胱移行上皮化生為鱗狀上皮，表層細(xì)胞角化，角質(zhì)蛋白形成，部分合并其他慢性膀胱病變。過去認(rèn)為是少見病[1]。但內(nèi)唐秀英等[2]報(bào)道門診電切鏡檢陽(yáng)性率能達(dá)到13.7%～15.6%，詳細(xì)分析了膀胱白斑之所以在過去會(huì)被認(rèn)為是少見病的原因，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)也提出了膀胱白斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議，指出可以膀胱鏡檢查、電子顯微鏡檢查及病理活檢相結(jié)合為主要診斷依據(jù)。近年來隨著膀胱鏡的普及、成像系統(tǒng)的發(fā)展，報(bào)道呈增多趨勢(shì)，為避免漏診及誤診，對(duì)于反復(fù)膀胱刺激征，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗感染治療癥狀無改善或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)行膀胱鏡檢查。本組36例患者均通過膀胱鏡檢查及組織病理學(xué)檢查確證。

由于膀胱白斑有一定的癌變率，臨床統(tǒng)計(jì)為15%～20%，有報(bào)道高達(dá)28%，其中絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞及移行細(xì)胞混合癌[2]，因此膀胱白斑應(yīng)作為一種癌前病變高度重視，并及時(shí)治療。該病治療方法較多，有經(jīng)尿道膀胱黏膜電切術(shù)、膀胱黏膜電灼及YAG激光治療等。本組36例患者均采用等離子雙極電切，其基本原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，射頻能量將導(dǎo)體介質(zhì)（生理鹽水）轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)，這一等離子體區(qū)由高電離顆粒構(gòu)成，這些電離顆粒有足夠的能量將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵打斷，其結(jié)果是靶組織融為基本分子和低分子，隨即破碎汽化[3]，其止血效果好，術(shù)中出血量少，甚至無出血。采用低溫切割熱穿透不深創(chuàng)面凝固層厚度0.5～1.0 mm，能最大程度避免術(shù)后膀胱瘢痕的形成，大大減少術(shù)后患者膀胱刺激癥狀的發(fā)生。用生理鹽水沖洗，防止了水中毒的發(fā)生，操作簡(jiǎn)便，易于掌握。切割時(shí)膀胱層次清晰，能徹底切除所有病變組織。

膀胱白斑術(shù)后有復(fù)發(fā)及惡變可能，本組36例患者術(shù)后隨訪2年，每3～6個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，未發(fā)現(xiàn)膀胱白斑復(fù)發(fā)及惡變者。筆者體會(huì)：膀胱白斑邊界清晰，且唐秀英等[4]研究顯示病灶黏膜下層除可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外未見鱗狀上皮化生變化，因此手術(shù)時(shí)電切范圍超越白斑邊緣1.0～1.5 cm，深達(dá)黏膜下層或淺肌層，即能徹底切除病變組織。

總之，對(duì)有間斷尿頻、尿急、尿痛、血尿、下腹部不適、疼痛，且尿培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)的患者進(jìn)行膀胱鏡檢，病灶活檢是早期發(fā)現(xiàn)和診斷膀胱白斑的有效方法。經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)手術(shù)方法簡(jiǎn)單，易于掌握，創(chuàng)傷小，安全性高，效果良好，是治療膀胱白斑的理想方法。術(shù)后定期行膀胱灌注，每3～6個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，對(duì)膀胱白斑復(fù)發(fā)及惡變?cè)\斷非常重要。

[1]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].第2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：909-910.

[2]唐秀英，葉章群，唐敏，等.膀胱白斑的臨床診斷[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（5）：353-354.

[3]卓棟，姜書傳，韓杰，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表性膀胱腫瘤臨床觀察 [J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：49-50.

[4]唐秀英，葉章群，李良玉，等.膀胱白斑的電切鏡下表現(xiàn)及病理特點(diǎn)[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，21（5）：613-614.