重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療進(jìn)展

徐有富

四川省大竹縣人民醫(yī)院外三科，四川大竹635100

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在臨床上是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或者出現(xiàn)了壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兼有兩種情形的，同時(shí)還要求APACHEII評(píng)分在8分或8分以上，Balthazar 的CT分級(jí)在Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上[1-2]。既往其病死率常高達(dá)40%，通過多年的探索，SAP的治療取得了很大的進(jìn)展。本研究從內(nèi)科治療與中醫(yī)治療兩方面來綜述SAP的非手術(shù)治療進(jìn)展。

1 SAP的內(nèi)科治療

SAP的內(nèi)科綜合治療，除傳統(tǒng)的禁食、胃腸減壓、解痙止痛、營養(yǎng)支持等手段外，目前對(duì)SAP所產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的作用機(jī)制、多器官功能的監(jiān)護(hù)、區(qū)域動(dòng)脈灌注、腸內(nèi)營養(yǎng)、連續(xù)性血液凈化（CBP）、高脂血癥性胰腺炎等方面都有一些進(jìn)展。

1.1 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡藥物

水腫型胰腺炎未向壞死型發(fā)展是由于凋亡細(xì)胞對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞具有保護(hù)作用。因此，如果能用某些藥物誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡，就可以使胰腺腺泡細(xì)胞處于相對(duì)穩(wěn)定或暫時(shí)的“休眠”狀態(tài)，減少細(xì)胞壞死，使受損的胰腺病變程度減輕。亞細(xì)亞蒿素能誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡而減輕實(shí)驗(yàn)性胰腺炎的病變程度，是已被證實(shí)的可通過誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡來治療急性胰腺炎的藥物[3]。

1.2 多器官功能的監(jiān)護(hù)與防治

SAP很容易并發(fā)MODS，在監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察重要器官的功能變化，以便盡早將某個(gè)器官的功能障礙阻止于可逆階段，從而避免MODS的發(fā)生[4-5]。（1）SAP早期釋放大量的促炎因子是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）形成的根本原因，故可以把拮抗或清除細(xì)胞因子作為消除SIRS的治療策略。短時(shí)靜脈血液濾過（SVVH）用于SAP的早期治療，通過約4 h的SVVH使患者的SIRS被終止，全身和局部病變減輕，臟器功能改善，對(duì)防治MODS大有裨益[6]。（2）迅速改善SAP患者的缺氧狀況，對(duì)于防治器官功能障礙尤為重要。其主要措施有：①迅速補(bǔ)充血容量，提高血漿膠體滲透壓，使血漿膠體/晶體液以1︰1～1.5為宜；②并發(fā)急性呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)應(yīng)用人工機(jī)械輔助呼吸，模式可適當(dāng)用PEEP，以保持SaO294%以上；③輸血治療，使血紅蛋白答12 g/dL，血細(xì)胞比容達(dá)35%為宜。

1.3 區(qū)域動(dòng)脈持續(xù)灌注藥物治療

通過胰腺區(qū)域動(dòng)脈灌注治療（LAI），藥物直接作用在胰腺上，腺體中的血藥濃度將高于常規(guī)靜脈給藥?？赏ㄟ^LAI給的藥物包括：抑制胰液、胰酶分泌的生長抑素；透過血胰屏障的抗生素頭孢曲松、環(huán)丙沙星、甲硝唑；有效改善胰腺微循環(huán)，預(yù)防胰腺壞死進(jìn)一步惡化的復(fù)方丹參和低分子右旋糖苷。研究表明，胰腺微循環(huán)障礙時(shí)，胰腺細(xì)胞Ca2+的內(nèi)流會(huì)增加[7]。因此采用低分子右旋糖苷、復(fù)方丹參、Ca2+通道阻滯劑三聯(lián)用藥治療SAP患者有限制胰腺壞死、改善預(yù)后的作用。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的通透性，防治MODS有肯定的意義。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）曾一度被認(rèn)為是治療SAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）被認(rèn)為是禁忌。但研究表明TPN可增加小腸黏膜通透性，IgA分泌減少等對(duì)腸道的負(fù)面影響，有導(dǎo)致革蘭陰性菌和真菌感染的潛在危險(xiǎn)[8]。EN既可減輕病情，又較TPN更生理、更安全且費(fèi)用更低。但EN也受諸多因素的限制，如腸道動(dòng)力的持續(xù)障礙、消化道瘺等。應(yīng)積極創(chuàng)造條件（可應(yīng)用大黃如柴芩承氣湯、針灸等中醫(yī)辦法）以促進(jìn)腸功能的盡早恢復(fù)[9]。

1.5 連續(xù)性血液凈化（CBP）在治療SAP中的作用

CBP在治療SAP中能精確調(diào)控液體平衡和糾正酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂；非選擇性地清除血液循環(huán)中過度表達(dá)的促炎和抗炎因子，下調(diào)整個(gè)炎癥反應(yīng)，還能有效去除過高的血脂，對(duì)高脂血癥性胰腺炎有良好療效[10-11]；具有積極的營養(yǎng)和支持治療的作用。

2 中醫(yī)治療

中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療也是近年來SAP保守治療的一種趨勢。李中珂等[12]報(bào)道，中藥大黃、川穹、丹參、柴胡等的藥物成分對(duì)SAP有一定療效。大黃的主要成分大黃鞣酸和大黃素能抑制腸道細(xì)菌過度繁殖的作用，還可清除自由基，抑制炎癥介質(zhì)和血小板活化因子的合成。中藥灌入后，可增加患者的腸蠕動(dòng)，通過瀉下作用使毒性物質(zhì)和腸道內(nèi)細(xì)菌大量排出，同時(shí)又減輕患者的腹脹及緩解患者的呼吸困難。川芎的主要成分川芎嗪有穩(wěn)定胰腺細(xì)胞膜，防止鈣內(nèi)流所致的缺血再灌流損傷的作用。

由于SAP的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其研究至今尚未完全闡明，因此對(duì)其治療的各種研究也在不斷繼續(xù)。目前SAP的治療重點(diǎn)還在于早期治療，緩解腹痛癥狀，防治并發(fā)癥[13]，而內(nèi)科治療和中醫(yī)治療是SAP早期階段常用的治療手段，如果措施得當(dāng)可避免手術(shù)，在今后應(yīng)用于SAP的治療時(shí)仍然會(huì)有相當(dāng)大的發(fā)展空間。

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