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    異位妊娠誤診誤治原因分析

    2011-08-15 00:53:40邵麗英
    中國醫(yī)藥科學 2011年17期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)出血輸卵管異位

    邵麗英

    河南省濮陽市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南濮陽 457000

    異位妊娠是常見的婦科急癥之一,近年來異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢,這與育齡婦女生殖器官炎癥、多次人工流產(chǎn)、帶器妊娠、輸卵管手術(shù)史、體外受精胚胎移植(IVF-EF)等有關(guān)。目前隨著快速且高敏感性的血β-HCG定量檢測及陰道B超的普及,使得早期診斷異位妊娠成為可能。然而,仍有大約85%的異位妊娠因起病緩急、病情輕重、臨床癥狀變化多端、與多種疾病相混淆等原因,易發(fā)生誤診。美國臨床研究表明,異位妊娠最常見死亡原因是出血、感染和麻醉并發(fā)癥,死于出血的婦女70%未經(jīng)手術(shù)治療,其中50%是誤診所致,且多由他科醫(yī)師延誤診斷,因此臨床醫(yī)師必須對異位妊娠提高警惕,客觀全面的分析判斷病情,掌握科學的臨床思維方法,才能降低誤診率,提高醫(yī)療質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2004年1 月~2009年12月筆者所在醫(yī)院共收治異位妊娠患者182例,其中在院外或院內(nèi)其他科室誤診的病例98例,誤診率為53.8%,患者平均年齡(26.5±5.0)歲,有腹痛者89例,有停經(jīng)史者72例,陰道流血者56例,患者初次就診到確診的時間為2 h~半年。

    1.2 輔助檢查情況

    檢測尿HCG 52例,陽性40例,弱陽性8例,陰性4例,46例未做HCG檢查,無一例做血β-HCG檢測,B超檢查20例,無陽性結(jié)果5例,還有78例未行B超檢查。

    1.3 誤診醫(yī)療機構(gòu)

    個體門診和社區(qū)門診50例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院38例,縣級醫(yī)院、婦幼保健站8例,3級醫(yī)院2例。

    2 結(jié)果

    182例患者,誤診98例,誤診率為53.8%,44例誤診為內(nèi)外科疾病,其中誤診為急性胃腸炎32例,闌尾炎11例,再生障礙性貧血1例,54例誤診為其他常見婦科疾病,其中誤診宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn)42例,均尿檢呈陽性或弱陽性而未行B超檢查,上環(huán)出血或月經(jīng)不調(diào)4例,盆腔炎6例,附件囊腫2例。分析患者來源,筆者發(fā)現(xiàn)大部分誤診患者來源于社區(qū)門診、個體門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院88例(占89.7%),綜合分析以上資料筆者認為早期臨床癥狀的不典型,輔助檢查的缺失或誤導,臨床醫(yī)師對病史體征采集不全,專業(yè)知識欠缺及臨床思維狹窄是異位妊娠誤診的主要原因。

    3 討論

    異位妊娠是婦科領(lǐng)域最常見的急腹癥,占婦科急腹癥80.0%以上,異位妊娠的典型癥狀包括停經(jīng)、腹痛、陰道流血,當發(fā)生異位妊娠破裂時,由于腹腔急性內(nèi)出血和劇烈的腹部疼痛,可能會發(fā)生暈厥和休克[1],故典型病例診斷并不困難,但癥狀體征不明顯及輔助檢查結(jié)果為假陽性的非典型病例,極易造成誤診,甚至導致患者死亡,探討并總結(jié)其原因,有一定的臨床指導意義。

    3.1 未能正確分析病史、考慮問題主觀片面

    3.1.1 非婦科醫(yī)師缺乏對異位妊娠這一常見急腹癥的警惕及鑒別 特別是異位妊娠急性發(fā)作時,最突出的癥狀是腹痛伴惡心、嘔吐、肛門墜脹,常被誤診為急性胃腸炎或闌尾炎,將異位妊娠當作內(nèi)外科疾病處理者,主要發(fā)生在社區(qū)門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市綜合性醫(yī)院的急診科,農(nóng)村初級保健醫(yī)生大多不熟悉婦科急腹癥,綜合性醫(yī)院的一些內(nèi)外科醫(yī)師僅對本專業(yè)的疾病比效熟悉,常簡單的以本科疾病解釋,不能進一步做些輔助檢查加以鑒別,草率診斷并對癥處理[2]。

    3.1.2 停經(jīng)史并非異位妊娠必有的病史 有統(tǒng)計表明多達15.0%的輸卵管妊娠破裂,發(fā)生在末次月經(jīng)過期之前,特別是對月經(jīng)周期不規(guī)律的患者或在輸卵管狹部妊娠者,由于此處管腔狹窄、管壁薄,此時如受腹壓或外力作用,極易早期發(fā)生破裂出血。還有部分異位妊娠的絨毛組織,所產(chǎn)生的HCG不足以維持宮腔內(nèi)蛻膜生長而發(fā)生剝離出血,掩蓋了閉經(jīng)現(xiàn)象。

    3.1.3 對有不孕癥病史及已節(jié)育或絕育的患者,更應(yīng)重視異位妊娠的臨床征象 因為慢性輸卵管炎是造成不孕癥及輸卵管妊娠共同的最常見原因,故不孕癥患者一旦受孕決不能忽視異位妊娠的可能。另外雖然輸卵管絕育術(shù)是一種安全,永久性的節(jié)育措施,但也有少數(shù)絕育失敗者,可能發(fā)生宮內(nèi)妊娠及異位妊娠,患者本人及臨床醫(yī)師對絕育術(shù)的過于信賴,也是造成異位妊娠誤診的原因之一[3]。

    3.1.4 異位妊娠未流產(chǎn)及破裂前,可無明顯癥狀及體征 患者有時僅因停經(jīng)而就診,但作為醫(yī)師不能僅僅以停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮增大、尿HCG陽性即簡單判斷為宮內(nèi)早孕,本組資料中42例患者,均未進一步行B超檢查而誤診為宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn),而盲目的進行了藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或保胎治療,以至在流產(chǎn)后或保胎過程中出現(xiàn)了異位妊娠破裂的征象,才得以確診,故有必要強調(diào)在施行流產(chǎn)或保胎前,必須常規(guī)進行包括B超診斷的輔助檢查,以確定為宮內(nèi)妊娠[3]。

    3.2 檢查不仔細,忽視必要的輔助檢查或過分相信B超檢查

    3.2.1 詳盡、仔細的體格檢查和婦科檢查有助于異位妊娠的診斷 異位妊娠的典型體征有:腹腔內(nèi)出血較多時呈急性貧血貌,嚴重者出現(xiàn)四肢濕冷、脈率快、細弱、血壓下降等休克征象、體溫略低,但當內(nèi)出血吸收時體溫可稍高于正常。腹部有壓痛及反跳痛,腹肌稍緊張,以患側(cè)明顯,出血多時有腹部膨隆,有移動性濁音。婦科檢查:陰道內(nèi)見少量血液,后穹窿飽滿、觸痛、宮頸搖舉痛、子宮略大而軟,內(nèi)出血多時有宮體浮球感,子宮一側(cè)或后方可觸及質(zhì)軟、邊界不清,有壓痛的腫塊。陳舊性宮外孕者,血腫與周圍組織粘連機化變硬,有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師僅憑上述體征再結(jié)合尿HCG陽性,即可對異位妊娠做出初部診斷。

    3.2.2 尿妊娠試驗 尿妊娠試驗簡便快速,有助于排除其他科的疾病,但是尿HCG陰性不能完全排除異位妊娠,假陽性率可達10.0%左右,宜追蹤復查尿HCG定性或血β-HCG定量,血β-HCG的準確率高達99.0%,對異位妊娠的診斷極有價值。

    3.2.3 B超是診斷異位妊娠的一項有效的輔助檢查措施 B超以區(qū)別孕囊是在宮內(nèi)或?qū)m外,并了解腹腔內(nèi)有無積液或包塊,但是由于部分異位妊娠的超聲圖像不典型及B超的質(zhì)量和檢查者經(jīng)驗不足,均可能造成誤診,準確率為60.0%~78.0%[4]。

    3.2.4 后穹窿穿刺是一種診斷腹腔內(nèi)出血簡便、快速的傳統(tǒng)方法 一般破裂型異位妊娠的陽性率達85.0%以上,抽出的血液并非一定是異位妊娠出血,亦可能為黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂等其他疾病,如抽出血離心后做β-HCG測定,其值高于靜脈血濃度,則有助于異位妊娠的診斷[5]。

    3.2.5 腹腔鏡檢查 腹腔鏡下可對盆腔情況進行直觀的評價,縮短確診所需要的時間,而且可以在確診的情況下起到治療作用,適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期診斷,腹腔鏡檢查被認為是診斷異位妊娠的金標準[6]。

    3.2.6 診斷性刮宮 由于異位妊娠時子宮內(nèi)膜的變化多樣,無特征性,目前已很少應(yīng)用。

    3.3 對可疑異位妊娠的患者,不應(yīng)盲目期待

    少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收,癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療,期待療法適用于:①疼痛輕微出血少;②隨診可靠;③無輸卵管妊娠破裂的證據(jù);④血β-HCG低于1000 U/L,且繼續(xù)下降;⑤輸卵管妊娠包塊<3 cm或未探及;⑥無腹腔內(nèi)出血。在期待過程中嚴密觀察生命體征,腹痛變化,并進行B超和血β-HCG檢測[7]。一旦出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂征象或血β-HCG不降反升,應(yīng)及時行剖腹探查或腹腔鏡探查。醫(yī)師應(yīng)重視異位妊娠的早期診治及保留患者的生育能力,這對于未產(chǎn)婦特別是有手術(shù)史,僅存單側(cè)輸卵管的婦女尤為重要,早期診斷后采用藥物治療或行保守性手術(shù)治療,對要求生育的患者有利于提高將來的妊娠率。

    3.4 防范措施

    3.4.1 重視與異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素 對育齡婦女如有以下病史的患者應(yīng)提高警惕,既往有過盆腔炎史或性傳播疾病者;多次妊娠或流產(chǎn)史,尤其是未婚先孕行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)者;帶環(huán)受孕或口服避孕藥失敗者;既往有輸卵管手術(shù)史,無論是絕育術(shù)或輸卵管復通術(shù);有不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥及長期吸煙者,對這些有高危因素的婦女,一旦可疑妊娠,更應(yīng)盡早查明受孕部位,避免延誤診斷。

    3.4.2 強調(diào)規(guī)范化進行人工流產(chǎn) 應(yīng)普及衛(wèi)生宣教,早孕者行藥流或吸宮術(shù),應(yīng)到有一定條件的醫(yī)療單位施術(shù),首先應(yīng)確定是否為宮內(nèi)妊娠,對藥物流產(chǎn)后的陰道排出物或吸宮中的吸出物,應(yīng)做仔細檢查,未見絨毛或絨毛可疑者,予以病理檢查并嚴密隨訪,對人工流產(chǎn)后出現(xiàn)的腹痛或流血也應(yīng)高度警惕異位妊娠的存在,以免被“流產(chǎn)”造成的假象迷惑而延誤診治。

    3.4.3 全面分析病情 對異位妊娠采取積極的早期醫(yī)療干預,不論是否婦產(chǎn)科醫(yī)師,對育齡女患者均應(yīng)詳細詢問月經(jīng)史,如果有停經(jīng)史、下腹痛、陰道少量流血等早期癥狀,應(yīng)想到本病的可能。婦科檢查必不可少,如伴有腹膜刺激征,應(yīng)注意有無腹腔內(nèi)出血。對不典型病例診斷有困難者,及時借助一些輔助檢查協(xié)助診斷,如后穹窿穿刺術(shù)、B超、尿妊娠試驗及血β-HCG動態(tài)檢測和必要時腹腔鏡檢查,對診斷有極大幫助。有條件時合理的綜合應(yīng)用這些檢查,可大大提高異位妊娠的早期診斷率。國外有報道已達88.0%的患者在輸卵管破裂之前即被診斷治療,早期診斷的優(yōu)點在于使期待藥物治療、保守性手術(shù)成為可能,尤其對于需要保留生育能力的患者;同時,早期醫(yī)療處理可阻止病情向重癥發(fā)展,并減少異位妊娠的死亡危險性[3]。

    [1]林仲秋.婦產(chǎn)科查房實錄[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:405.

    [2]楊雪峰,楊玲竹.婦產(chǎn)科臨床治療[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1998:493-494.

    [3]薛敏.婦產(chǎn)科疾病誤診誤治與防范[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2004:539-541.

    [4]連利娟.早期異位妊娠的診斷和治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(4):245-248.

    [5]孫樹三,湯春生,劉俊蘭,等.婦科急腹癥的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥,2000,40(7):41.

    [6]賈麗.異位妊娠誤診誤治16例原因分析[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(10):209-210.

    [7]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:115.

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