辨治中風(fēng)后遺癥驗(yàn)案2例

江正志 鄭孝勇 黃潤(rùn)記

安徽省郎溪縣中醫(yī)院，安徽郎溪 242100

中風(fēng)后遺癥是中風(fēng)急性期過(guò)后仍遺留的部分功能障礙，如頭痛、頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、肢體腫脹、拘急、痙攣、周身疼痛等。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后遺癥是由于正氣虧虛，氣血瘀阻，痰濕阻竅，四肢百骸失于濡養(yǎng)所致，但其中又以肝腎陰虛為其根本[1]。因此癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，辨治更為棘手，且療效不盡理想?，F(xiàn)將安徽省第3批名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師刁吉祥副主任中醫(yī)師辨治中風(fēng)后遺癥驗(yàn)案兩則報(bào)道如下。

1 陳舊性腦出血，通腑醒腦顯效

患者，男，68歲，2007年3月11日間斷性意識(shí)不清伴右半身麻木3 d就診于某醫(yī)院，顱腦CT示：腦基底節(jié)陳舊性出血（20 mL左右），動(dòng)員其手術(shù)治療，子女不同意，邀余診治。追問(wèn)病史，45 d前因情緒波動(dòng)，曾跌倒1次，當(dāng)時(shí)頭碰墻壁，家人扶起時(shí)，神智清醒，除自覺頭暈，余無(wú)不適。診查：血壓160/95 mmHg，神智時(shí)有模糊，眩暈耳鳴，右半身麻木，活動(dòng)受限，少寐煩躁，能進(jìn)食，大便數(shù)日未行。舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)及裂紋，苔光，脈象細(xì)弦。辨為肝腎陰虛，陰液虧損，風(fēng)動(dòng)上擾，瘀阻腦絡(luò)。治宜滋陰通腑，潛陽(yáng)熄風(fēng)[2]。擬增液承氣合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。

藥用：大黃10 g、芒硝（沖服）10 g、生地黃15 g、天麥冬各15 g、龜甲15 g、白芍12 g、山茱萸10 g、川牛膝15 g、龍骨（先煎）20 g、牡蠣（先煎）20 g，鉤藤（后下）6 g，梔子 10 g、桃仁 10 g、白僵蠶6 g、石菖蒲10 g。2劑，水煎2次，早晚分服。

二診：患者服藥后，排出栗狀便數(shù)枚，煩平寐安，繼進(jìn)3劑。三診：繼服3劑后，大便解出為咖啡泡沫狀，且量多，患者神智清醒，言語(yǔ)欠清，眩暈耳鳴及右半身麻木減輕，原方減梔子、芒硝，再進(jìn)3劑。四診：患者精神轉(zhuǎn)佳，眩暈耳鳴消失，語(yǔ)言較前流利，右半身偶有麻木，且手能伸開，腿可抬舉，并可用右手著湯匙進(jìn)食，大便基本復(fù)常。舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅、瘀點(diǎn)少，苔潤(rùn)。血壓142/86 mmHg。重用熟地黃、山茱萸、淮牛膝、旱蓮草等補(bǔ)腎滋陰填精，黃芪、雞血藤、川芎、地龍，益氣和血養(yǎng)血，化瘀護(hù)腦。佐以香砂六君調(diào)理脾胃，42劑后痊愈。追訪至今，雖年高但體健，并能坐木盆下河捕魚。

按：本例中風(fēng)屬“本虛標(biāo)實(shí)”，其形成主要為內(nèi)因，先由機(jī)體精血虛衰，陰氣不足，肝陽(yáng)元盛，肝旺生風(fēng)，復(fù)加情緒波動(dòng)而致氣血逆亂，氣虛推動(dòng)血液無(wú)力則血瘀，氣衰血瘀，阻絡(luò)蒙竅。故首投清熱養(yǎng)陰，通腑醒腦[3]，以排濁氣，引清氣，利腦絡(luò)；繼從脾腎入手，扶正以驅(qū)邪，寄補(bǔ)為通，寄補(bǔ)為消。方中大黃、芒硝、梔子清熱化瘀通腑；龍、牡、勾藤鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；淮牛膝平肝養(yǎng)肝，引諸藥下行；生熟地、天麥冬、龜甲、山茱萸、白芍、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎，因肝陰、腎陰、血虛為本，旨在匡扶正氣；選黃芪、雞血藤、川芎、地龍、桃仁、僵蠶重在益氣活血，化瘀通絡(luò)，養(yǎng)血護(hù)腦，終使頑疾復(fù)瘥。

2 腔隙性腦梗死，以效證因收功

患者，男，55歲，2009年8月30日，神智模糊伴左半身不能轉(zhuǎn)側(cè)2 d來(lái)醫(yī)院急診。既往有“原發(fā)性高血壓、風(fēng)濕病”史7年，測(cè)血壓165/105 mmHg，顱腦CT示：腦部多發(fā)性腔隙性腦梗死，急轉(zhuǎn)入某市腦科醫(yī)院住院1個(gè)月，血壓穩(wěn)定在145/90 mmHg左右，癥狀緩解。出院后因語(yǔ)言謇澀、左半身轉(zhuǎn)側(cè)不利，肢麻筋攣邀余診治。診查：左半身偏枯，言語(yǔ)不利，口眼歪斜，兩目干澀，煩熱，睡臥不寧，尿黃便干，舌紅絳少苔，舌邊尖有瘀點(diǎn)，脈象弦細(xì)數(shù)。辨為陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)上擾清竅，痰濁壅塞經(jīng)絡(luò)，血脈閉阻[4]。治宜燮理陰陽(yáng)，雙調(diào)氣血，佐以行瘀祛痰通絡(luò)法。仿國(guó)師朱良春“加減振頹丸”化裁緩圖之。

藥用：紅參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、杜仲、仙靈脾、巴戟肉、淡蓯蓉、制乳、沒各100 g，制馬錢子、制附子、炮甲片各50 g，鹿茸、蜈蚣、烏梅肉各25 g，上藥研細(xì)末，煉蜜和丸重10 g，日服3丸，黃芪煎湯送服。

患者服用20 d后，左半身已能小幅度轉(zhuǎn)側(cè)，肢麻拘攣改善，言語(yǔ)欠清，煩減寐安，舌轉(zhuǎn)紅苔少，脈象弦細(xì)，因未出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐等馬錢子副作用，囑其繼續(xù)服用。

2個(gè)月后再診，精神振奮，口眼已正，語(yǔ)言清晰，左半身肢體較前靈活，肢麻拘攣偶有，行走時(shí)步履蹣跚，納谷增，二便暢，舌轉(zhuǎn)淡紅色，瘀點(diǎn)已消。諸恙改善，不可輒止，再投第2劑（因慮馬錢子峻猛有毒，已減），改為日服2丸，仍以黃芪煎湯送服。半年后隨訪，肢體活動(dòng)自如，肢麻拘攣消失，囑其戒煙禁酒，防寒保暖。目前追訪，患者已能參加農(nóng)田勞動(dòng)。

按：中風(fēng)后遺癥臨床雖氣虛血瘀居多，但也不乏有陰虛血燥者。本例從臟腑氣血陰陽(yáng)辨證，當(dāng)屬肝陽(yáng)上擾，陰虛血燥，痰濁壅塞，血脈閉阻。因此選用朱氏“加減振頹丸”[5]燮理陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，斂肝舒脾，升清降濁，通補(bǔ)兼施，溫陽(yáng)益陰。方中仙靈脾益火生土，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)醒脾除濕；以參、芪、術(shù)補(bǔ)脾胃；當(dāng)歸、制乳香等流通氣血；選鹿茸溫熙鼓蕩，陰陽(yáng)交融，氣血俱充，填腦汁補(bǔ)髓氣，起廢療癱；馬錢子、蜈蚣、炮甲片對(duì)痰瘀壅阻而形成的腦梗死，有消散化解的強(qiáng)力作用；附子、杜仲、巴戟肉、蓯蓉溫腎回陽(yáng)，補(bǔ)腎填精，收攝耗散，以補(bǔ)腎為治中風(fēng)后遺癥意在固護(hù)根基，俾肝陽(yáng)可無(wú)再動(dòng)之慮；烏梅斂肝舒脾，補(bǔ)肝氣即是實(shí)脾也。全方切中病機(jī)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治，故療效顯著。

[1] 張華文.缺血性中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)藥防治現(xiàn)狀[J].光明中醫(yī)，2008，23（8）：1238.

[2] 李聰智.中風(fēng)先兆的中醫(yī)藥治療概況[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14（7）：681.

[3] 孟旭.急性中風(fēng)腦水腫中醫(yī)研究概況[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31（5）：439-440.

[4] 胡翠平.缺血性腦卒中中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（12）：1021-1022.

[5] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄（上冊(cè)）[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：332-336.